38 gesichtete, geschützte Fragmente: Plagiat
| [1.] Ank/Fragment 003 03 - Diskussion Bearbeitet: 7. October 2016, 21:57 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 10:02 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 3, Zeilen: 3-9, 12-32, 34-35 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 9, Zeilen: 2-27 |
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| 2. LITERATURÜBERSICHT
2.1 Auswirkungen der Bestrahlung im Kopf-/Halsbereich Bei der Behandlung von Tumoren im Kopf-/Halsbereich nimmt neben der chirurgischen Behandlung die Bestrahlungstherapie einen großen Raum ein. Nahezu 50% aller Neoplasmen des Oropharynx werden radiotherapeutisch behandelt, wobei die Bestrahlung entweder als palliative Maßnahme oder in Verbindung mit einer chirurgischen und/oder chemotherapeutischen Behandlung durchgeführt wird [AL-SARRAF, 1986]. In einigen Fällen erfolgt die Radiatio auch als primäre Therapiemaßnahme [ROTHWELL, 1987; STANNARD, 1996]. Die Teletherapie arbeit mit größeren Abständen, wobei niedrige (Röntgenstrahlen) und hohe Energiedosen (Linearbeschleuniger) sowie Gammastrahlen (Kobalt-60) eingesetzt werden [STANNARD, 1996]. Niedrige Energiedosen (50-140 kV Röhrenspannung) und Dosen, die mit einer Röhrenspannung von 140-500 kV erreicht werden, werden bei der Behandlung von Hauttumoren und ande¬ren ebenfalls oberflächlich gelegenen Tumoren angewendet. Dagegen kommen höhere Energiebereiche (500 kV - 20 MV) und größere Quellen-Haut-Abstände einschließlich der Telegammatherapie mit Kobalt-60 sowie der Megaelektronenvoltbestrahlung (erzeugt durch Linearbeschleuniger bei 4-20 MeV oder der Kontaktgammatherapie mit 60Co) bei der Behandlung von tiefer lokalisierten Tumoren zum Einsatz [MAKKONEN, 1988]. Die Vorteile hoher Energiedosen bei der Behandlung der Tumoren des Kopf-/Halsbereichs liegen in der weniger starken Strahlenabsorption durch den Knochen und der weitgehenden Vermeidung größerer Hautschäden sowie in der geringeren Streuung der Strahlenenergie in andere Gewebe des Körpers. Hierdurch werden schwere Komplikationen im Kopf-/Halsbereich weitgehend vermieden [LOCKHART, 1986]. Bei der Brachytherapie (intratumorale oder intrakavitäre Behandlung mit zu Nadeln oder “Seeds” geformten radioaktiven Elementen wie Cäsium-137, Iod-125, Iridium-192 oder Gold-198) werden radioaktive Substanzen in unmittelbarer Nähe des Tumors implantiert [STANNARD, 1996]. Die Vorteile der Kontaktgammatherapie liegen darin, daß eine hohe Strahlendosis direkt auf den zu behandelnden Tumor gerichtet ist, ohne daß die umgebenden gesunden Gewebe in diese Bestrahlung miteinbezogen werden. Diese Behandlungsmethode kann auch mit Hilfe zahnärztlich-prothetischer Versorgungen angewendet werden [HARDIE et al., 1990] und wird entweder als alleinige Maßnahme oder in Kombination mit externen Bestrahlungstechniken [RUBIN und DOKU, 1976] eingesetzt. |
2.2 Radiatiobedingte Veränderungen im Kopf-Hals-Bereich
Bei der Behandlung von Tumoren im Kopf- und Hals-Bereich nimmt neben der chirurgischen Behandlung die Bestrahlungstherapie einen großen Raum ein. Nahezu 50 % aller neuen invasiven Neoplasmen dieser Art benötigen eine Bestrahlungsbehandlung entweder als adjuvante Maßnahme in Verbindung mit der Chirurgie und der Chemotherapie oder als palliative Maßnahme. In einigen Fällen wird die Radiatio auch als primäre Therapiemaßnahme durchgeführt (ROTHWELL, 1987). Niedrige Energiedosen werden für oberflächliche Bestrahlung eingesetzt (Röhrenspannung 50-140 KV) Dosen, die mit einer Röhrenspannung von 140-500 KV erreicht werden, werden bei der Behandlung von Hauttumoren und anderen ebenfalls oberflächlich gelegenen Tumoren angewendet. Dagegen werden hohe Energiebereiche und größere Quellen-Haut-Abstände (500 KV - 20 MV) einschließlich der Telegammatherapie mit Kobalt 60 und der Megaelektronenvoltbestrahlung (erzeugt durch Linearbeschleuniger bei 4-20 MeV sowie der Kontaktgammatherapie mit Kobalt 60) bei der Behandlung von tiefer lokalisierten Tumoren angewendet (MAKKONEN, 1988). Die Vorteile hoher Energiedosen bei der Behandlung der Kopf-Halstumoren liegen in einer weniger starken Strahlenabsorption durch den Knochen und der weitgehenden Vermeidung größerer Hautschäden sowie in der geringeren Streuung der Stahlenenergie in andere Gewebe des Körpers. Man erreicht eine Reduktion des Vorkommens von schweren Komplikationen in der Kopf-Hals-Region, bzw kann man bereits aufgetretene Komplikationen in ihren Auswirkungen besser kontrollieren (LOCKHART, 1986). Die Vorteile der Kontaktgammatherapie (intratumorale oder intrakavitäre Behandlung mit zu Nadeln oder “Seeds” geformten Präparaten und weiteren radioaktiven Elementen wie Cäsium, Iridium-192 oder Gold-198) liegen darin, daß eine hohe Strahlendosis direkt auf den zu behandelnden Tumor gerichtet ist, ohne daß die umgebenden gesunden Gewebe in diese Bestrahlung miteinbezogen werden. Diese Behandlungsmethode wird entweder als alleinige Maßnahme oder in Kombination mit den externen Bestrahlungstechniken (RUBIN und DOKU, 1976) eingesetzt. |
Die Quelle ist nicht angegeben. Ank fügt drei Literaturangaben hinzu. |
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| [2.] Ank/Fragment 004 01 - Diskussion Bearbeitet: 17. June 2016, 12:44 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 10:08 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 4, Zeilen: 1-3 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 9, Zeilen: 28-30 |
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| Die jeweilige Bestrahlungsdosis hängt von der Lokalisation und dem Typ des Tumors bzw. davon ab, ob sie prae- oder postoperativ indiziert ist oder als alleinige Maßnahme ausreicht. | Die jeweilige Bestrahlungsdosis hängt ab von der Lokalisation und dem Typ des Tumors und auch davon, ob sie prae- oder postoperativ indiziert ist oder ob sie als alleinige Maßnahme ausreicht. |
Die Übernahme beginnt auf Seite 3. |
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| [3.] Ank/Fragment 004 26 - Diskussion Bearbeitet: 7. October 2016, 19:58 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 10:16 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 4, Zeilen: 26-35 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 9, 10, Zeilen: 9: 31 ff.; 10: 1 |
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| In den meisten Fällen wird bei Patienten mit malignen Tumoren im Kopf-/ Halsbereich als kurative Dosis eine Bestrahlung zwischen 50 und 70 Gy gewählt (1 Gy = 1 J/Kg = 100 rad). Bei einer täglich zugeführten Dosis von etwa 2 Gy an fünf Tagen in der Woche ergibt sich ein Behandlungszeitraum von fünf bis sieben Wochen. Die Vorteile einer solchen fraktionierten Anwendung liegen darin, daß sich die durch die Bestrahlung auch in Mitleidenschaft gezogenen gesunden Gewebe erholen können. Des weiteren “schrumpft” das Tumorgewebe langsamer, so daß die durch die Strahlungsenergie hypoxisch gewordene Tumorzellfraktion die Möglichkeit hat, sich zu reoxigenieren und zu reorganisieren, womit diese Form der Behandlung letztlich die effektivere ist [RUBIN und DOKU, [1976].] | In den meisten Fällen wird bei Patienten mit malignen Tumoren im Kopf-Hals-Bereich als kurative Dosis eine Bestrahlung zwischen 50 und 70 Gy gewählt (1 Gy = 1 J/Kg = 100 rad). Bei einer täglich zugeführten Dosis von etwa 2 Gy an fünf Tagen in der Woche kommt ein Behandlungszeitraum von 5-7 Wochen zustande. Vorteile einer solchen fraktionierten Anwendung liegen darin, daß sich die durch die Bestrahlung auch in Mitleidenschaft gezogenen gesunden Gewebe erholen können. Des weiteren “schrumpft” das Tumorgewebe langsamer, so daß die durch die Strahlungsenergie hypoxisch gewordene Tumorzellfraktion die Möglichkeit hat, sich zu reoxigenieren und zu reorganisieren, womit diese Form der
[Seite 10] Behandlung letztlich die effektivere ist (RUBIN und DOKU, 1976). |
Die Quelle ist nicht angegeben. |
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| [4.] Ank/Fragment 005 01 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:42 Langerhans123 Erstellt: 22. March 2016, 10:28 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 5, Zeilen: 1-24, 27-34 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 10, 11, Zeilen: 10: 1ff.; 11: 1-14 |
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| Fälle, in denen präoperativ bestrahlt wird, kommen meist mit geringeren Gesamtdosen aus [KORTEKANGAS et al, 1978; TONG, 1986]. Dies gilt in der Regel auch für die Behandlung maligner Lymphome.
Aufgrund der Lokalisation von Primärtumor und regionalen Lymphknoten liegen bei Patienten mit Tumoren im Kopf-/Halsbereich häufig die Mundhöhle, die Speicheldrüsen und der Kieferknochen im Bestrahlungsfeld. Aus diesem Grund ergeben sich unerwünschte bestrahlungsbedingte Veränderungen in diesen Geweben. Damit wird auch die Strahlendosis, die ein gesundes Gewebe toleriert, zum limitierenden Faktor bei dieser Behandlung. Gewebe mit einem hohen Zellturnover pro Zeit reagieren akut auf die Bestrahlung (frühe Folgen), während Gewebe mit niedrigem Turnover pro Zeit Schäden erst nach Monaten oder Jahren offenbaren (Spätfolgen) [HALL, 1988]. 2.1.1 Veränderungen der Mukosa Die Schäden, die durch die Bestrahlung der auskleidenden Mukosa zugefügt werden, hängen von der Gesamtdosis der Radiatio, dem Gesamtvolumen des bestrahlten Weichgewebes, der Fraktionierung und der Art der Bestrahlung ab [RUBIN und CASARETT, 1968; RUBIN und DOKU, 1976], Zellen der oralen Schleimhaut haben einen großen Turnover und reagieren daher sehr sensibel gegenüber einer Bestrahlung. Akute Nebenwirkungen treten deshalb nach kurzer Zeit auf [BLOZIS und ROBINSON, 1968]. Die Strahlen-Mukositis ist definiert als eine durch die Bestrahlung hervorgerufene reaktive Entzündungsreaktion der oropharyngealen Mukosa. Die radiogene Mukositis ist ein unvermeidlicher Nebeneffekt [PYYKÖNEN et al., 1986; RUBIN und DOKU, 1976; SPIJKERVET, 1989 und 1991]. Die Morbidität hängt jedoch von Strahlenfeld und Gesamtdosis sowie von den sonstigen Begleitumständen ab (persistierender Alkohol- und Tabakkonsum, Mundhygiene) [STANNARD, 1996]. Die frühe Reaktion verursacht lokale Beschwerden sowie Schwierigkeiten beim Essen, Trinken, Schlucken und beim Sprechen. Diese Nebenwirkungen führen häufig zu Ernährungsproblemen und können sogar den Einsatz einer Magensonde notwendig machen [BEUMER et al., 1979a; DONALDSON, 1977]. Klinische Zeichen der Mukositis, die während der Behandlung auftreten, offenbaren sich bei einer mit 2 Gy/d (5 Tage pro Woche) angesetzten sechswöchigen Bestrahlung bereits am Ende der ersten Woche [BAKER, 1982; BEUMER et [al., 1979a; LOCKHART, 1986; SPIJKERVET, 1989] und können durch die in unmittelbarer Nachbarschaft zu metallischen Restaurationen zu beobachtende Streustrahlung lokal verstärkt werden [THAMBI et al., 1979; FARAHANI et al., 1990].] |
Fälle, in denen präoperativ bestrahlt wird oder es sich um die Bestrahlung maligner Lymphome handelt, kommen meist mit geringeren Gesamtdosen aus (KORTEKANGAS et al., 1978; TONG, 1986).
Aufgrund der Lokalisation des Primärtumors und der regionalen Lymphknoten bei Patienten mit Tumoren im Kopf-Hals-Bereich sind häufig die Mundhöhle, die Speicheldrüsen und der Kieferknochen im Bestrahlungsfeld gelegen. Aus diesem Grund ergeben sich unerwünschte bestrahlungsbedingte Veränderungen in diesen Geweben. Damit wird auch die Strahlendosis, die ein gesundes Gewebe toleriert, zum limitierenden Faktor bei dieser Behandlung. Gewebe mit einem hohen Zellturnover pro Zeit reagieren akut auf die Bestrahlung (frühe Folgen), während Gewebe mit niedrigem Turnover pro Zeit Schäden erst nach Monaten oder Jahren offenbaren (Spätfolgen) (HALL, 1988). [...] 2.2.1 Radiatiobedingte Veränderungen der Mukosa Die Schäden, die durch die Bestrahlung der auskleidenden Mukosa zugefügt werden, hängen von der Strahlengesamtdosis, dem Gesamtvolumen des bestrahlten Weichgewebes, der Fraktionierung und der Art der Bestrahlung ab (RUBIN und CASARETT, 1968, RUBIN und DOKU. 1976) Zellen der oralen Schleimhaut haben einen großen Turnover und reagieren [Seite 11] daher sehr sensibel gegenüber der Bestrahlung. Akute Nebenwirkungen treten deshalb nach kurzer Zeit auf (BLOZIS und ROBINSON, 1968). Die Strahlen-Mukositis ist definiert als eine durch die Bestrahlung hervorgerufene reaktive Entzündungsreaktion der oropharyngealen Mukosa. Bestrahlungsmukositis ist ein unvermeidlicher, nur kurze Zeit anhaltender Nebeneffekt, der aber immer auftritt (RUBIN und DOKU, 1976; PYYKÖNEN et al.; 1986, SPIJKERVET et al., 1989). Die frühe Reaktion verursacht lokale Beschwerden sowie Schwierigkeiten beim Essen, Trinken, Schlucken und beim Sprechen. Es kann daher zu Ernährungsproblemen kommen und manchmal sogar den Einsatz einer Nasensonde notwendig machen, was für den Patienten sehr unangenehm ist (DONALDSON, 1977; BEUMER et al, 1979 a). Klinische Zeichen der Mukositis, die während der Behandlung auftreten, offenbaren sich bereits Ende der ersten Woche bei einer angesetzten sechswöchigen Bestrahlung mit 2 Gy pro Tag (5 Tage pro Woche) (BEUMER et al., 1979 a; BAKER, 1982; LOCKHART, 1986; SPIJKERVET, 1989). |
Die Quelle wird nicht genannt. Ank fügt einen Satz hinzu und ergänzt den letzten. Teile des Fragments finden sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [5.] Ank/Fragment 006 06 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:43 Langerhans123 Erstellt: 22. March 2016, 10:43 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 6, Zeilen: 6-21, 24-34 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 11, Zeilen: 13 ff. |
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| Es existiert jedoch keine Übereinstimmung darin, wie sich die ersten Symptome äußern. Beschrieben wird eine weiße Diskoloration der oralen Mukosa als Ausdruck einer Hyperkeratinisation [MAXYMIW und WOOD, 1989; ROBINSON, 1976]. Andere Autoren halten als erstes Symptom ein Erythem, welches durch vaskuläre Dilatation (Hyperämie) verursacht wird, oder obstruktive Veränderungen in den Arteriolen für möglich [BEUMER und BRADY, 1978; DREIZEN et al., 1977b; RUBIN und CASARETT, 1968].
Bei fortgeschrittener Therapie können die obersten Zellagen nicht mehr ersetzt werden, weil aufgrund der Bestrahlung der Zellverlust der Basalmembran die Proliferation neuer Zellen übersteigt. Die Mukosa wird dünn, nimmt eine rötliche Farbe an und wird brüchig [MAXYMIW und WOOD, 1989]. Es folgen die vaskuläre Dilatation und ödematöse Veränderungen der Submukosa, die das Gewebe weiter schwächen und so ein epitheliales Breakdown provozieren können [LOCKHART, 1986]. Nach insgesamt etwa drei Wochen können pseudomembranöse Veränderungen und Ulzerationen hinzukommen [BEUMER und BRADY 1978; DREIZEN et al., 1977b], die sich bis zum Bestrahlungsende noch verstärken können. Die Mukositis kann als zentrale Frühreaktion therapielimitierend sein [DIETZ et al., 1995]. Manche Autoren halten diese pseudomembranösen Veränderungen für Ulzerationen, die mit fibrinösem Exsudat bedeckt sind [DREIZEN et al. LOCKHART, 1986]. Andere bringen die Pseudomembranen mit Hefepilz oder der Besiedelung der Mundhöhle mit gram-negativen Bakterien in Zusammenhang [ROBINSON, 1976; SPIJKERVET, 1989]. Die Ulzerationen können entweder spontan oder sekundär aufgrund von Traumata durch die Einwirkung der Zähne bzw. einer prothetischen Versorgung auftreten [LOCKHART, 1986]. Meist persistiert eine Mukositis über den gesamten Zeitraum der Behandlung und erreicht ihr Maximum gegen Ende der Bestrahlung. Etwa zwei Wochen nach Bestrahlungsende klingen die Beschwerden langsam ab [AL-TIKRITI et al., 1984; MAXYMIW und WOOD, 1989; ROTHWELL, 1987]. |
Es existiert jedoch keine Übereinstimmung darin, wie sich die ersten Symptome äußern. Beschrieben wird die weiße Diskoloration der oralen Mukosa als Ausdruck einer Hyperkeratinisation, gefolgt von bzw. in Kombination mit einem Erythem (ROBINSON, 1976; MAXYMIW und WOOD, 1989). Andere Autoren halten als erstes Symptom ein Erythem, welches durch vaskuläre Dilatation (Hyperämie) verursacht wird, oder obstruktive Veränderungen in den Arteriolen für möglich (RUBIN und CASARETT, 1968; DREIZEN et al., 1977 b; BEUMER und BRADY 1978).
Bei fortgeschrittener Therapie können die obersten Zellagen nicht mehr ersetzt werden, weil aufgrund der Bestrahlung der Zellverlust der Basalmembran die Proliferation neuer Zellen übersteigt. Die Mukosa wird dünn, nimmt eine rötliche Farbe an und wird brüchig (MAXYMIW und WOOD, 1989). Es folgen die vaskuläre Dilatation und ödematöse Veränderungen der Submukosa, die das Gewebe weiter schwächen und so einen epithelialen Breakdown provozieren können (LOCKHART, 1986) Nach insgesamt etwa drei Wochen können noch schwerere Folgeerscheinungen auftreten, die von pseudomembranösen Veränderungen und Ulzerationen gekennzeichnet sind (DREIZEN et al., 1977 b, BEUMER und BRADY 1978). Manche Autoren halten diese pseudomembranösen Veränderungen für Ulzerationen, die mit fibrinösem Exsudat bedeckt sind (LOCKHART, 1986; DREIZEN et al., 1977 b). Andere bringen die Pseudomembranen mit Hefepilzstomatitis oder der Besiedelung der Mundhöhle mit gram-negativen Bakterien in Zusammenhang (SPIJKERVET, 1989; ROBINSON, 1976). Die Ulzerationen können entweder spontan oder sekundär aufgrund von Traumata durch die Einwirkung der Zähne, prothetische Versorgungen oder abrasive Nahrungsbestanteile auftreten (LOCKHART, 1986) Meist persistiert eine Mukositis über den gesamten Zeitraum der Behandlung. Ihr Maximum erreicht sie gegen Ende der Behandlung, danach bleibt sie noch etwa für ein oder zwei Wochen bestehen (ROTHWELL, 1987; MAXYMIW und WOOD, 1989; AL-TIKRITI et al., 1984) |
Die Quelle ist nicht angegeben. Ank ergänzt das Ende des zweiten Absatzes um einen Halbsatz und einen weiteren Satz. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [6.] Ank/Fragment 007 01 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:43 Langerhans123 Erstellt: 22. March 2016, 10:58 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 7, Zeilen: 1-12 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 12, Zeilen: 1-12 |
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| Die nach der Radiotherapie beeinträchtigte Heilungstendenz des bestrahlten Gewebes hat ihre Ursache insbesondere in den Veränderungen der mikro-vaskulären Strukturen und des Bindegewebes [BAKER, 1982; RUBIN und CASARETT, 1968]. Die dünnen, atrophisch gewordenen und relativ avaskulären Zelloberflächen der Mukosa reagieren hypersensibel auf jegliche Form von Trauma und Infektion, wodurch z. B. das Tragen von Prothesen erheblich erschwert wird [MAKKONEN, 1988; MURRAY et al., 1980]. Schon ein durch eine schlechte prothetische Versorgung verursachtes minimales Trauma kann Ulzerationen hervorrufen, die häufig Monate für eine Heilung beanspruchen. In einigen Fällen wird durch diesen Vorgang sogar Knochen freigelegt. Kleinere oralchirurgische Eingriffe, wobei insbesondere Extraktionen zu nennen sind, werden von auffällig verzögerter Heilungstendenz begleitet [BAKER, 1982]. | Die Heilungstendenz des Gewebes nimmt stark ab, und es besteht eine Prädisposition für den Untergang des Gewebes. Die Gründe für diese Spätschaden liegen hauptsächlich in den Veränderungen der mikrovaskulären Strukturen und des Bindegewebes (RUBIN und CASARETT, 1968; BAKER. 1982). Die dünnen, atrophisch gewordenen und relativ avaskulären Zelloberflachen der Mukosa reagieren jetzt hypersensitiv auf jegliche Form von Traumata und Infektion, wodurch z. B. das Tragen von Prothesen erheblich erschwert wird (MURRAY et al. 1980, MAKKONEN, 1988). Schon ein durch eine solche prothetische Versorgung verursachtes minimales Trauma kann Ulzerationen hervorrufen, die häufig Monate für eine Heilung beanspruchen. In einigen Fällen wird durch diesen Vorgang sogar Knochen freigelegt. Kleine oralchirurgische Eingriffe, wobei besonders Extraktionen zu nennen sind, werden von schlechter Heilungstendenz begleitet (BAKER, 1982). |
Die Quelle ist nicht angegeben. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [7.] Ank/Fragment 007 18 - Diskussion Bearbeitet: 7. October 2016, 12:03 Klgn Erstellt: 22. March 2016, 11:08 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 7, Zeilen: 18-32 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 21, Zeilen: 20-33 |
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| 2.1.2 Veränderungen der Geschmacksperzeption
Veränderungen der Geschmacksempfindungen sind ein früh auftretendes Symptom nach der Bestrahlung und gehen nicht selten der Mukositis und Hyposalivation voraus [RUBIN und DOKU, 1976]. Sie können unterschiedlich ausgeprägt sein [RUBIN und CASARETT, 1968]. Die überwiegende Anzahl der Patienten klagt über partiellen oder kompletten Verlust der Empfindungen während der Bestrahlungstherapie [BEUMER et al., 1979a]. CONGER (1973) beobachtete, daß die Geschmackssensationen ab einer kumulativ erreichten Dosis von 30 Gy exponentiell abnehmen. Dies erfolgt üblicherweise einem Zeitraum von etwa drei Wochen nach Bestrahlungsbeginn. Danach können die Empfindungen ganz verschwinden. Der Verlust der Wahrnehmung einer einzelnen Geschmacksrichtung tritt relativ selten auf [TOLJANIC und SAUNDERS, 1984]. Die Geschmacksperzeption für „bitter“ und „sauer“ wird jedoch leichter geschädigt als die für „salzig“ und „süß“ [BONANNI und PERAZZI, 1965; MOSSMAN et al., 1982; MOSSMAN und HENKIN, 1978]. |
2.2.6 Radiatiobedingte Veränderungen der Geschmacksempfindungen
Veränderungen der Geschmacksempfindungen sind ein früh auftretendes Symptom nach der Bestrahlung und gehen der Mukositis und der Hyposalivation häufig voraus (RUBIN und DOKU, 1976). Sie können entweder verstärkt oder abgeschwächt ausgeprägt sein (RUBIN und CASARETT, 1968). Die überwiegende Anzahl der Patienten klagt über partiellen oder kompletten Verlust der Empfindungen während der Bestrahlungstherapie (BEUMER et al., 1979 a). CONGER (1973) beobachtete, daß die Geschmackssensationen exponentiell ab einer kumulativ erreichten Dosis von 30 Gy abnehmen (nach 3 Wochen). Danach können die Empfindungen ganz verschwinden. Der Verlust der Wahrnehmung der verschiedenen Geschmacksrichtungen hingegen tritt seltener auf (TOLJANIC und SAUNDERS, 1984). Sinneseindrucke des Geschmacks für bitter und sauer werden leichter geschädigt als die für salzig und süß (BONANNI und PERAZZI, 1965; MOSSMAN und HENKIN, 1978; MOSSMAN et al., 1982). |
Die Quelle ist nicht angegeben. |
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| [8.] Ank/Fragment 008 01 - Diskussion Bearbeitet: 27. October 2016, 12:01 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 11:13 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 8, Zeilen: 1-30 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 21, 22, Zeilen: 21: 34 ff., 22: 1 ff. |
|---|---|
| Der Hauptgrund für den Verlust der Geschmacksempfindungen liegt in der direkten Schädigung der Geschmacksknospen oder deren Nervenfasern durch die Bestrahlung [CONGER, 1973; CONGER und WELLIS, 1969; DREIZEN et al., 1977b; MOSSMAN, 1986]. Histologisch zeigen die Geschmacksknospen schon ab 10 Gy (2 Gy/d) Zeichen einer Degeneration und Atrophie. Bei therapeutischen Dosen wird ihre Struktur fast vollständig zerstört [CONGER und WELLIS, 1969], DREIZEN et al. (1977b) vermuten, daß der prinzipielle Mechanismus der Schädigung von der Zerstörung der Mikrovilli und der äußeren Oberfläche der Geschmackszellen ausgeht. Andere wiederum halten die Geschmackszellen für relativ strahlenresistent [RUBIN und DOKU, 1976; TOLJANIC und SAUNDERS, 1984]. Obwohl die Geschmacksknospen durch die Strahlungsenergie direkt geschädigt werden können, trägt auch die Dysfunktion der geschädigten Speicheldrüsen zu den gegenüber der Norm veränderten und herabgesetzten Geschmacksempfindungen bei, da der Speichel normalerweise als Lösungsmittel für Speisen agiert [HENKIN et al., 1972; STEPHENS et al., 1989]. Desweiteren führt eine bereits geringfügige Hyposalivation zur Verminderung der Zahl der Geschmacksknospen und ist wahrscheinlich auch für eine Veränderung der Form und Funktion der übriggebliebenen Geschmacksorgane verantwortlich [HENKIN et al., 1972].
Der Geschmacksverlust ist in der Regel nach kurzer Zeit reversibel [TOMITA und OSAKI, 1990] und die Empfindungen kehren innerhalb eines Jahres nach der Bestrahlung auf ein normales oder nahezu normales Niveau zurück. Der Grad einer solchen Besserung ist jedoch dosisabhängig. Bei einige Patienten persistiert die Verringerung des Geschmacksempfindens (Hypogeusia). In einigen Fällen ist sogar ein bleibender Verlust der Geschmacksempfindungen (Dysgeusia) zu beobachten [CONGER, 1973; LOCKHART, 1986; TOLJANIC und SAUNDERS, 1984]. MOSSMAN et al. (1982) zeigten darüber hinaus eine Diskrepanz zwischen meßbaren Einschränkungen der Geschmacksempfindungen und der subjektiven Geschmacksperzeption, was mit der Adaption der Patienten an den Empfindungsverlust Zusammenhängen könnte [MOSSMAN und HENKIN, 1978], |
Der Hauptgrund für den Verlust der Geschmacksempfindungen liegt in der direkten Schädigung der Geschmacksknospen oder deren Nervenfasern durch die Bestrahlung (CONGER und WELLS, 1969; CONGER, 1973; DREIZEN et al., 1977 b; MOSSMAN, 1986). Histologisch zeigen die Geschmacksknospen schon ab 10 Gy (2 Gy pro Tag) Zeichen
[S.22] einer Degeneration und Atrophie, wahrend bei therapeutischen Dosen deren Struktur so gut wie total zerstört wird (CONGER und WELLS, 1969). DREIZEN et al (1977 b) vermuten, daß der prinzipielle Mechanismus der Schädigung von der Zerstörung der Mikrovilli und der Äußeren Oberfläche der Geschmackszellen ausgeht Andere wiederum halten die Geschmackszellen für relativ strahlenresistent (RUBIN und DOKU, 1976, TOLJANIC und SAUNDERS, 1984) Obwohl die Geschmacksknospen durch die Strahlungsenergie direkt geschädigt werden können, trägt die Dysfunktion der geschädigten Speicheldrüsen zu den gegenüber der Norm veränderten und herabgesetzten Geschmacksempfindungen mindestens insofern bei als der Speichel normalerweise als Lösungsmittel für Speisen agiert (HENKIN et al., 1972, STEPHENS et al., 1989) Weiterhin führt eine bereits geringfügige Hyposalivation zur Verminderung der Zahl der Geschmacksknospen und ist wahrscheinlich auch für eine Veränderung der Form und Funktion der übriggebliebenen Geschmacksorgane verantwortlich (HENKIN et al , 1972). Der Geschmacksverlust ist in der Regel nach kurzer Zeit reversibel (TOMITA und OSAKI, 1990) Die Empfindungen kehren innerhalb eines Jahres nach der Bestrahlung auf ein normales oder nahezu normales Niveau zurück. Der Grad einer solchen Besserung ist dosisabhängig. Einige Patienten jedoch behalten die Verringerung ihres Geschmacksempfindens (Hypogeusia) oder haben sogar unter bleibendem Verlust ihrer Geschmacksempfindungen (Dysgeusia) zu leiden (CONGER, 1973; MOSSMAN et al., 1982; TOLJANIC und SAUNDERS, 1984; LOCKHART, 1986). MOSSMAN et al (1982) zeigten darüber hinaus eine Diskrepanz zwischen meßbaren Einschränkungen der Geschmacksempfindungen und dem subjektiven Bewußtsein, was mit der Adaption der Patienten an den Empfindungsverlust Zusammenhängen könnte (MOSSMAN und HENKIN, 1978; MOSSMAN et al., 1982). |
Die Quelle ist nicht angegeben. |
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| [9.] Ank/Fragment 008 31 - Diskussion Bearbeitet: 27. October 2016, 11:34 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 11:19 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 8, Zeilen: 31-35 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 12, Zeilen: 13-18 |
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| 2.1.3 Veränderungen der Speicheldrüsen
Die Glandulae parotis, submandibularis und sublingualis enthalten seröse und muköse Drüsenzellen. Diese großen Speicheldrüsen produzieren 90% des Gesamtspeichels, während die kleinen Speicheldrüsen für die restlichen 10% verantwortlich sind. Der Ruhespeichel wird zu 70% von der Glandula submandi-[bularis gebildet, während sich bei Stimulation die Glandula parotis hinzuschaltet.] |
2.2.2 Radiatiobedingte Veränderungen der Speicheldrüsen
Die Glandula Parotis, Submandibularis und Sublingualis enthalten seröse und muköse Drüsenzellen. Diese großen Speicheldrüsen produzieren 90 % des Speichels, die restlichen 10 % werden von den kleinen Speicheldrüsen produziert. Der Ruhespeichel wird zu 70 %von der Glandula submandibularis gebildet, während sich bei Stimulation die Glandula parotis hinzuschaltet. |
Die Quelle ist nicht angegeben. |
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| [10.] Ank/Fragment 009 02 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:43 Langerhans123 Erstellt: 22. March 2016, 11:27 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 9, Zeilen: 2 ff. |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 12, 13, Zeilen: 12: 18 ff.; 13: 1-14 |
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| Bei moderaten Fließraten produziert die Glandula parotis die Hälfte der gesamten Speichelmenge. Bei hohen Fließraten dagegen kann sie für zwei Drittel der Gesamtspeichelproduktion sorgen [FERGUSON, 1975; JENKINS, 1978; SCHNEYER und LEVIN, 1955].
Aufgrund ihres langsamen Zellturnovers könnte man annehmen, daß die Speicheldrüsen eher strahlenresistent reagieren. Die Veränderungen der Speichelquantität und -qualität kurz nach Bestrahlungsbeginn [LESLIE und DISCHE, 1994; Moss et al., 1979; MOSSMAN et al., 1981] zeigen jedoch, daß diese Gewebe zumindest hinsichtlich ihrer Funktion akut radiosensibel reagieren [BEUMER et al., 1979a]. Dabei ist unklar, ob dies ein direkter Effekt der Bestrahlung auf die sekretorischen und duktalen Zellen ist, oder ob die Hyposalivation sekundär durch eine Schädigung der feinen vaskulären Strukturen mit darauffolgender verstärkter Permeabilität der Kapillaren und entzündlicher Infiltrationen mit interstitiellem Ödem verursacht wird [RUBIN und Doku, 1976]. Zu Beginn der Bestrahlungsbehandlung entwickelt sich ein Ödem, das durch die Infiltration des interlobulären Gewebes mit Lymphozyten und Plasmazellen gekennzeichnet ist. Im weiteren Verlauf degeneriert das Epithel der Azini, und das interstitielle Gewebe fibrosiert zunehmend. Seröse azinäre Zellen scheinen durch die Strahlungsenergie stärker in Mitleidenschaft gezogen zu werden als muköse und duktale Zellen [DREYER et al., 1989; RUBIN und CASARETT, 1968; SEIFERT und GEIER, 1971]. STEPHENS et al. (1989) kamen nach In-vivo-Untersuchungen mit Primaten zu der Schlußfolgerung, daß die akute Schädigung der Funktion der Speicheldrüsen eher direkt aus dem Untergang der serösen azinären Zellen resultiere, als daß sie das Ergebnis inflammatorischer Prozesse sei. Diesen Autoren zufolge ist die zytoplasmatische Membran die erste Station, an der die Strahlung ihre destruierende Wirkung entfaltet. Die Lokalisation des Bestrahlungsfeldes ist hinsichtlich der direkten Auswirkungen auf die Speicheldrüsen von Bedeutung. Abhängig davon ergibt sich eine rapide Abnahme der Speichelfließrate nach Stimulation auf Werte unter 0,5 ml pro Minute innerhalb der ersten Behandlungswoche. Danach nimmt die Fließrate langsam weiter auf 5% der ursprünglichen Fließrate vor der Radiatio ab [DREIZEN et al., 1976 und 1977b; ENEROTH et al., 1971; SHANNON et al., 1977a; WESCOTT et al., 1978]. Darüber hinaus hängt die Abnahme der Speichelskeretionsrate auch von [Alter und Geschlecht sowie der Aktivität der Speicheldrüsen vor der Bestrahlung ab [ENEROTH et al., 1972a; MIRA et al., 1981].] |
Bei moderaten Fließraten sorgt die Glandula Parotis für die Hälfte der insgesamt produzierten Speichelmenge Bei hohen Fließraten dagegen kann sie für zwei Drittel der Gesamtspeichelproduktion sorgen (SCHNEYER und LEVIN, 1955; FERGUSON, 1975. JENKINS, 1978).
Aufgrund ihres langsamen Zellturnovers könnte man annehmen, daß die Speicheldrüsen eher strahlenresistent reagieren Die Veränderungen der Speichelquantität und -qualität kurz nach einer Bestrahlung zeigen jedoch, daß diese Gewebe akut radiosensitiv reagieren, zumindest, was ihre Funktion angeht (BEUMER et al, 1979 a). Dabei ist unklar, ob dies ein direkter Effekt der Bestrahlung auf die sekretorischen und duktalen Zellen ist oder sekundär durch eine Schädigung der feinen vaskulären Strukturen, die verstärkte Permeabilität der Kapillaren und die entzündlichen Infiltrationen mit interstitiellem Ödem bedingt ist (RUBIN und DOKU, 1976). Zu Beginn der Betrahlungsbehandlung entwickelt sich ein Ödem und die Infiltration des interiobularen Gewebes mit Lymphocyten und Plasmazellen. Im weiteren Verlauf degeneriert das Epithel der Acini, und es entwickelt sich eine Fibrosierung des interstitiellen Gewebes. Seröse azinäre Zellen scheinen durch die Strahlungsenergie stärker in Mitleidenschaft gezogen zu werden als muköse und duktale Zellen (RUBIN und CASARETT, 1968; SEIFERT und GEIER, 1971; DREYER et al, 1989). Bei dem Vergleich von In-vivo- und In-vitro-Ergebnissen zogen STEPHENS et al (1989) bei ihren Experimenten mit Primaten den Schluß, daß die akute Schädigung der Funktion der Speicheldrüsen eher direkt aus dem Untergang der serösen azinären Zellen resultiere, als daß sie das Ergebnis inflammatorischer [Seite 13] Prozesse sei und damit letztlich auf die Schädigung des vaskulären Systems zurückzuführen sei. Diesen Autoren zufolge ist die cytoplasmatische Membran die erste Station, an der die Strahlung ihre destruierende Wirkung entfaltet. Weiterhin geben andere Studien mit Tierversuchen Grund zu der Annahme, daß der Grad der Sekretion der serösen Zellen kurz vor der Bestrahlung eine große Rolle bei der Erklärung der Strahlensensibilität dieser Zellen spielt (NORBERG und FORSBERG, 1987; VISSINK et al., 1991). Die Lokalisation des Bestrahlungsfeldes ist bei den direkten Auswirkungen auf die Speicheldrüsen von Bedeutung. Abhängig davon ergibt sich eine rapide Abnahme der Speichelfließrate nach Stimulation auf Werte unter 0,5 ml pro Minute innerhalb der ersten Behandlungswoche. Danach nimmt die Fließrate langsam weiter auf 5 % der ursprünglichen Fließrate vor der Behandlung ab (ENEROTH et al., 1971; DREIZEN et al., 1976 und 1977 b, SHANNON et al., 1977 a; WESCOTT et al., 1978). Weitere Abhängigkeiten dieses Vorgangs bestehen auch bezüglich des Alters, Geschlechts und der Aktivität der Speicheldrüsen vor der Bestrahlung (ENEROTH et al., 1972 a; MIRA et al., 1981). |
Die Quelle ist nicht angegeben. Ank fügt drei Literaturangaben hinzu. Teile des Fragments finden sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [11.] Ank/Fragment 010 02 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:43 Langerhans123 Erstellt: 22. March 2016, 11:45 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 10, Zeilen: 2-33 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 13, 14, Zeilen: 13: 14 ff.; 14: 1-2 |
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| War die sekretorische Aktivität der serösen Zellen vor Therapiebeginn hoch, ist der Abfall der Speichelfließrate geringer [ENEROTH et al., 1972b; MIRA et al., 1981 und 1982; NORBERG und FORSBERG, 1987; VISSINK et al., 1991]. Klinisch wichtiger ist jedoch die Masse des Speicheldrüsengewebes, das der Bestrahlung ausgesetzt war, da dies direkt mit der Schwere der oralen Komplikationen korreliert [Liu et al., 1990; MAKKONEN, 1988; TSUJI, 1985]. Die Begrenzung des oberen Anteils des Bestrahlungsfeldes ist ein wichtiger Faktor für die Quantität des sezernierten Speichels. Aus diesem Grunde müssen sich mehr als 50% der Glandula parotis außerhalb des Feldes befinden, wenn eine schwerwiegende Mundtrockenheit verhindert werden soll [CHENG et al., 1981; MIRA et al., 1981].
Liegt die Glandula parotis nicht im Strahlenfeld, verursacht die gleichzeitige Bestrahlung von Glandula submandibularis und sublingualis keine größeren Beschwerden, obwohl diese im Normalfall die größte Menge an Ruhespeichel produzieren [MIRA et al., 1981; SHANNON et al., 1978b]. Trotz der permanenten Funktionseinschränkung der Glandula submandibularis nach einer Radiatio ist der Patient in diesem Fall weniger belastet [VALDEZ et al., 1991]. Kumuliert die fraktionierte Bestrahlung auf einen Wert über 40 Gy, so ist der frühe permanente Verlust der Drüsenfunktion (auch der kleinen Speicheldrüsen) in der Regel sicher zu erwarten [EICHHORN et al., 1993; ERNST et al., 1977; HAUBRICH, 1981; SEIFERT und DONATH, 1976; STEPHENS et al., 1989; VISSINK et al., 1988a und 1988b]. Dies wird von Liu et al. (1990) bestätigt, die eine signifikante Reduktion des Speichelflusses noch nach 18 Jahren (nach Bestrahlung mit kumulierenden Dosen von 27-40 Gy einer Kobalt-60-Strahlenquelle) fanden. Über ein partielles Wiederansteigen des Speichelflusses acht Monate nach der Bestrahlung in Abhängigkeit vom Alter des Patienten, der Strahlendosis und dem Bestrahlungsfeld wurde berichtet [BEUMER et al., 1979a; ENEROTH et al., 1972b; SCHUBERT und IZUTSU, 1987]. Neben der verminderten Speichelquantität resultieren nach einer Bestrahlung auch veränderte qualitative Eigenschaften des Speichels. Der Speichel wird sehr dickflüssig und nimmt ein weißliches, gelbliches oder bräunliches Aussehen an [BEN-ARYEH et al., 1975; DREIZEN et al., 1976; LOCKHART, 1986]. |
War diese Aktivität hoch, ist der Abfall der Speichelfließrate geringer (ENEROTH et al., 1972 b; MIRA et al., 1981 und 1982). Klinisch wichtiger ist die Masse des Speicheldrüsengewebes, das der Bestrahlung ausgesetzt war, da diese direkt mit der Schwere der oralen Komplikationen korreliert (TSUJII, 1985; MAKKONEN, 1988; LIU et al., 1990). MIRA et al. (1981) haben beobachtet, daß die Begrenzung des oberen Anteils des Bestrahlungsfeldes ein wichtiger Faktor für die Quantität des sezernierten Speichels nach Beendigung der Bestrahlungstherapie ist. Danach müssen sich mehr als 50 % der Glandula Parotis außerhalb des Feldes befinden, wenn eine schwere Mundtrockenheit verhindert werden soll (MIRA et al., 1981; CHENG et al., 1981). Wird die Glandula parotis verschont, verursacht die gleichzeitige Bestrahlung von Glandula submandibularis und sublingualis keine größeren Beschwerden, obwohl sie im Normalfall die Hauptlieferanten des Ruhespeichels sind (SHANNON et al., 1978 b; MIRA et al., 1981). Trotz der permanenten Funktionseinschränkung der Glandula submandibularis nach der Radiatio ist der Patient in diesem Fall weniger belastet (VALDEZ et al., 1991). Kumuliert die fraktionierte Bestrahlung auf einen Wert über 40 Gy. so ist der frühe permanente Verlust der Drüsenfunktion in der Regel sicher zu erwarten (SEIFERT und DONATH, 1976; ERNST et al., 1977; HAUBRICH, 1981; VISSINK et al., 1988; STEPHENS et al., 1989). Dies wird von LIU et al (1990) bestätigt, die eine signifikante Reduktion des Speichelflusses noch nach 18 Jahren (nach Bestrahlung mit kumulierenden Dosen von 27-40 Gy einer Kobalt-60-Strahlenquelle) fanden. Über ein partielles Wiederansteigen des Speichelflusses acht Monate nach der Bestrahlung in Abhängigkeit von dem Alter des Patienten, der Strahlendosis und dem Bestrahlungsfeld wurde berichtet (ENEROTH et al. 1972 b; BEUMER et al. 1979 a; SCHUBERT und IZUTSU, 1987). Neben der Speichelquantitat resultieren aufgrund der Bestrahlung auch veränderte qualitative Eigenschaften. Der Speichel wird sehr dickflüssig und nimmt ein weißliches, gelbliches oder bräunliches Aussehen an (BEN-ARYEH et al, 1975, DREIZEN et al., 1976, LOCKHART, 1986). Weitere veränderte Parameter sind sein
[Seite 14] reduzierter pH-Wert, der von ursprünglich 7,0 auf 5,0 zurückgeht (BEN-ARYEH et al., 1975; DREIZEN et al., 1976) |
Die Quelle ist nicht angegeben. Ank fügt drei Literaturangaben hinzu. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [12.] Ank/Fragment 011 01 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:44 Langerhans123 Erstellt: 22. March 2016, 12:49 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 11, Zeilen: 1-3, 6-26, 28-35 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 14, Zeilen: 2 ff. |
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| Damit ergibt sich eine verringerte Pufferkapazität gegenüber Säuren, die letztendlich durch die geringere Konzentration von Bikarbonat im Speichel verursacht wird [DREIZEN et alt, 1976; MARKS et al., 1981]. Diese Veränderungen werden auch nach einer Ganzkörperbestrahlung beobachtet [JONES et al., 1992].
Post radiationem wurde auch ein Anstieg der Ionenkonzentration von Natrium, Chlor, Kalzium und Magnesium beschrieben, während die Konzentration von Kaliumionen nur geringgradig abweicht [ANDERSON et al., 1981; BEN-ARYEH et al., 1975; DREIZEN et al., 1976; VALDEZ et al., 1991]. Auch wenn nach einer Radiotherapie ein Anstieg der Konzentration der Immunoproteine (z.B. sIgA) und des Gehalts an Lysozym zu verzeichnen ist [BROWN et al., 1976b und 1978; MAKKONEN et al., 1986b; MOSSMAN et al., 1981], so reicht dies letztlich quantitativ nicht aus, um den aufgrund der erheblich verringerten Speichelmenge zu beobachtenden Gesamtverlust zu kompensieren [EDGAR et al., 1982]. Da die Selbstreinigung der Mundhöhle und die immunologischen Mechanismen sehr potente Mittel der Wirtsabwehr darstellen, ist ihr Verlust mit Veränderungen der natürlichen oralen Flora verbunden, wie sie bei bestrahlten Patienten allgemein beobachtet werden [BEUMER et al., 1979a; BROWN et al., 1975]. Eine der Hauptveränderungen in der Mundflora bestrahlter Patienten betrifft den drastischen Anstieg azidogener und damit kariogener Mikroorganismen bei gleichzeitiger Abnahme der nicht-kariogenen Keime. Dabei ist das vermehrte Auftreten von Streptokokkus mutans, Lactobazillus spezies und Candida spezies von besonderer klinischer Relevanz [BROWN et al., 1975, 1976a, 1978 und 1981; EMILSON et al., 1984; FITZGERALD und KEYES, 1960; KEENE et al., 1981; LLORY et al., 1972; MARTIN et al., 1981; MAKKONEN, 1988; PAU et al., 1985; SILVERMAN et al., 1984; WESCOTT et al., 1975]. Der Anstieg der Strep. mutans-Konzentration wird durch die Veränderungen des Speichels begünstigt [COWMAN et al., 1983]. Der Zeitraum, in dem die Hauptveränderungen der Mundflora als Folge der Hyposalivation stattfinden, betrifft die Periode vom Beginn bis etwa sechs Monate nach Beendigung der Bestrahlung. Das Maximum der Veränderungen tritt ungefähr zwischen drei und sechs Monaten nach Bestrahlungsende auf. Ab diesem Zeitpunkt bleibt die Zusammensetzung der Flora konstant oder nähert sich teilweise wieder dem Ausgangszustand [BROWN et al., 1978]. Durch die beschriebenen quantitativen und qualitativen Veränderungen des Speichels ist der bestrahlte Patient für eine Reihe von Problemen prädispo-[niert, die sich entweder als direkte oder als indirekte Folge des verminderten Speichel-Outputs manifestieren [VISSINK et al., 1988a].] |
Damit ergibt sich seine verringerte Pufferkapazität gegenüber Säuren, die letztendlich durch die geringere Konzentration von Bikarbonat im Speichel verursacht wird (DREIZEN et al., 1976; MARKS et al. 1981).
Auch ein Anstieg der Konzentration von Natrium, Chlorid. Kalzium und Magnesium wird beschrieben, während die Konzentration von Kalium nur geringgradig abweicht (BEN-ARYEH H [sic] et al, 1975. DREIZEN et al., 1976; ANDERSON et al., 1981, VALDEZ et al. 1991) Auch wenn ein Anstieg der Konzentration der Immunoproteine (z B sIgA) und des Gehalts an Lysozym zu verzeichnen ist (BROWN et al. 1976 und 1978; MOSSMAN et al. 1981), so reicht dies letztlich quantitativ nicht aus, um deren Gesamtverlust aufgrund der erheblich verringerten Speichelmenge zu kompensieren. Da die Selbstreinigung der Mundhöhle und immunologische Mechanismen sehr potente Mittel der Wirtsabwehr darstellen, ist ihr Verlust mit Veränderungen der natürlichen oralen Flora verbunden, wie sie bei bestrahlten Patienten allgemein beobachtet werden (BROWN et al., 1975; BEUMER et al., 1979 a). Eine der Hauptveränderungen in der Mundflora bestrahlter Patienten ist das Ansteigen azidogener und damit kariogener Mikroorganismen auf Kosten nicht-kariogener Mikroorganismen. Dafür ist das vermehrte Auftreten von Streptokokkus mutans, Lactobazillus spezies und Candida spezies von besonderer klinischer Relevanz (WESCOTT et al, 1975; BROWN et al., 1975 und 1978; KEENE et al, 1981). Der Zeitraum, in dem die Hauptveränderungen der Mundflora als Folge der Hyposalivation stattfinden, ist die Periode vom Beginn bis etwa sechs Monate nach Beendigung der Bestrahlung. Das Maximum der Veränderungen tritt ungefähr zwischen drei und sechs Monaten na Bestrahlungsende auf. Ab diesem Zeitpunkt bleibt die Zusammensetzung der Flora konstant oder nähert sich teilweise wieder dem Ausgangszustand (BROWN et al., 1978). Durch die quantitativen und qualitativen Veränderungen des Speichels ist der bestrahlte Patient für eine Reihe von Problemen prädisponiert, die sich entweder als direkte oder als indirekte Folge des verminderten Speichel-Outputs manifestieren (VISSINK et al., 1988 a). |
Die Quelle ist nicht angegeben. Ank ergänzt oben sowie im vorletzten Absatz je einen Satz und ergänzt insbesondere im vorletzten Absatz mehrere Literaturangaben. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [13.] Ank/Fragment 012 02 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:44 Langerhans123 Erstellt: 22. March 2016, 13:04 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 12, Zeilen: 2-11, 13-27 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 15; 22, Zeilen: 15: 1-22; 22: 24-27 |
|---|---|
| Orale Grundfunktionen wie Sprechen, Schlucken und Kauen sind dadurch behindert, daß die Schleimhautoberfläche der Mundhöhle nicht mehr ausreichend befeuchtet wird und Speisen nicht mehr genügend eingespeichelt werden können. Die verstärkte Viskosität und die verminderte Fließrate des Speichels beeinträchtigen die Toleranz prothetischer Versorgungen, wobei Totalprothesenträger in besonderem Maße betroffen sind [ROTHWELL, 1987]. Die Retention von Prothesen ist durch den herabgesetzten Speichelfluß verringert, so daß während der Kauphasen die leicht verletzbare, bestrahlte Schleimhaut traumatisiert werden kann [BEUMER et al., 1976 und 1979a]. Diese Problematik wird bei Patienten mit operativ bedingten Kieferdefekten in besonderem Maße akzentuiert [LEHMANN et al., 1986]. Viele Patienten leiden unter Schlafstörungen [KLESTOV et al., 1981], da sie aufgrund unerträglicher nächtlicher Mundtrockenheit und durch Polyurie, die durch eine fortwährende Polydypsie verursacht wird, aufwachen.
Der Verlust der Geschmacksempfindungen bringt starke Veränderungen des Ernährungsstatus eines Patienten mit sich und ist mit vermindertem Appetit und Gewichtsverlust verbunden [DONALDSON, 1977; MOSSMAN und HENKIN, 1978]. Darüber hinaus führen häufig veränderte Eßgewohnheiten zu einem Anstieg des individuellen Kariesrisikos. Dies betrifft insbesondere die Umstellung auf eine meist weiche, klebrige, kohlenhydratreiche Kost, die oft mit hoher Frequenz aufgenommen wird [DREIZEN et al., 1976; FAY und O'NEAL, 1984]. Der Anstieg kariogener Mikroorganismen, der verminderte Speichelfluß („oral clearance“) sowie die veränderte Speichelzusammensetzung (Pufferkapazität, pH-Wert, Immunoproteine, mangelhafte Selbstreinigung der Mundhöhle) können in eine rapide fortschreitende „Strahlenkaries“ münden. Damit vergesellschaftet ist häufig auch das verstärkte Auftreten von Infektionen des Parodonts. |
Orale Grundfunktionen wie Sprechen, Schlucken und Kauen sind dadurch behindert, daß die Schleimhautoberfläche der Mundhöhle nicht mehr ausreichend befeuchtet wird und Speisen nicht genügend eingespeichelt werden können. Die verstärkte Viskosität und verminderte Fließrate des Speichels beeinträchtigen die Toleranz prothetischer Versorgungen, wobei Totalprothesenträger in besonderem Maße betroffen sind (ROTHWELL, 1987). Die Retention von Prothesen ist durch den herabgesetzten Speichelfluß verringert, so daß während der Kauphasen die leicht verletzbare bestrahlte Schleimhaut traumatisiert werden kann (BEUMER et al., 1976 und 1979 a). Viele Patienten leiden unter Schlafstörungen (KLESTOV et al., 1981), da sie aufgrund unerträglicher nächtlicher Mundtrockenheit und durch Polyurie, verursacht durch Polydypsie, die Tag und Nacht anhält, aufwachen. Die Mundschleimhaut kann ein trockenes, atrophisches, blasses oder hyperämisches Aussehen haben. Die Mukosa der Zunge kann ebenso aussehen oder Fissuren aufweisen. Die Lippen sind oft trocken, gesprungen oder weisen ebenfalls Fissuren auf. Alle diese Symptome sind typisch für alle Patienten, die unter Xerostomie, gleich welchen Ursprungs, leiden (VISSINK, 1985). Der Anstieg kariogener Mikroorganismen, der verminderte Speichelfluß ("oral clearance") sowie die veränderte Speichelzusammensetzung (Pufferkapazität, pH-Wert, Immunoproteine, mangelhafte Selbstreinigung der Mundhöhle) können in eine rapide fortschreitende Strahlenkaries münden. Damit vergesellschaftet ist häufig das verstärkte Auftreten von Infektionen des Parodonts. Diese Anfälligkeit für kariöse Läsionen wird weiterhin durch die zwangsläufig veränderten Eßgewohnheiten verstärkt. Diese verändern sich trotz des erhöhten Kariesrisikos meist hin zu einer weicheren, klebrigeren, kohlenhydratreicheren Kost, die oft mit hoher Frequenz aufgenommen wird (DREIZEN et al., 1976; FAY und O'NEAL, 1984). [...]
[Seite 22] Es ist erwiesen, daß der Verlust der Geschmacksempfindungen starke Veränderungen des Ernährungsstatus eines Patienten mit sich bringt und mit Gewichtsverlust, vermindenem Appetit und Änderung der Ernährungsgewohnheiten verbunden ist (DONALDSON, 1977; MOSSMAN und HENKIN, 1978). |
Die Quelle ist nicht angegeben. Ank fügt auf der Seite einen eigenen Satz hinzu. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [14.] Ank/Fragment 012 28 - Diskussion Bearbeitet: 27. October 2016, 11:37 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 13:08 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 12, Zeilen: 28-34 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 22, Zeilen: 28-33 |
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| 2.1.4 Veränderungen an Muskulatur und Gelenken
Ein Trismus kann sich entweder aufgrund des Wachstums des Tumors selbst oder aber auch während bzw. nach einer Strahlentherapie entwickeln, sofern sich die Kaumuskulatur und/oder die Region des Kiefergelenks im Strahlenfeld befinden. Nicht selten dürfte diese Symptomatik durch die Kombination von beidem verursacht sein [BEUMER et al., 1979a; DREIZEN et al., 1977b; ROTHWELL, 1987]. |
2.2.7 Radiatiobedingte Veränderungen an Muskulatur und Gelenken
Trismus oder eingeschränkte Mundöffnung können sich entweder aufgrund des Wachstums des Tumors selbst oder aber auch während bzw. nach einer Strahlentherapie entwickeln, sofern sich die Kaumuskulatur und/oder die Region des Kiefergelenks im Bestrahlungsfeld befinden. Die genannte Symptomatik könnte zudem auch durch die Kombination von beidem entstehen (DREIZEN et al., 1977 b; BEUMER et al., 1979 a; ROTHWELL, 1987). |
Die Quelle ist nicht angegeben. |
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| [15.] Ank/Fragment 013 01 - Diskussion Bearbeitet: 7. October 2016, 20:05 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 13:13 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 13, Zeilen: 1-15 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 22, 23, Zeilen: 22: 34 ff., 23: 1-12 |
|---|---|
| Häufigkeit und Ausmaß des Trismus sind nicht vorhersehbar. Meist tritt er drei bis sechs Monate nach Beendigung der Strahlentherapie auf und persistiert häufig lebenslang [LOCKHART, 1986; TOLJANIC und SAUNDERS, 1984]. Der Trismus ist das Ergebnis einer Fibrose der Muskulatur und einer Vernarbung als Antwort auf die Einwirkungen der Strahlungsenergie auf das Gewebe. Gleichzeitig wurden eine Fibrose der Ligamente des temporomandibulären Gelenks (TMJ) sowie eine Vernarbung der Raphe pterygomandibularis beschrieben [DREIZEN et al., 1977b; LOCKHART, 1986; RUBIN und DOKU, 1976].
Neben dem Tumorwachstum und den chirurgischen Eingriffen ist die Schwere des Trismus vom Bestrahlungsfeld (uni- oder bilateral) sowie von der Strahlenquelle und der Strahlendosis abhängig [BEUMER et al., 1979b; DALY und DRANE, 1976]. Die eingeschränkte Mundöffnung behindert die Mundhygiene, die Sprache, die Nahrungsaufnahme, die ärztliche Untersuchung des Oropharynx sowie nicht zuletzt die zahnärztliche Behandlung. Damit ist der Patient in erheblichem Ausmaß eingeschränkt [LOCKHART, 1986; SCHMELZEISEN et al., 1996]. |
Häufigkeit und Ausmaß des Trismus sind nicht vorhersehbar. Meist tritt er drei bis sechs Monate nach Beendigung der Strahlentherapie auf und wird dabei häufig zu einem lebenslangen Problem (TOLJANIC und SAUNDERS, 1984, LOCKHART, 1986).
[Seite 23] Trismus ist das Ergebnis von einer Fibrose der Muskulatur und einer Vernarbung als Antwort auf die Einwirkungen der Strahlungsenergie auf das Gewebe sowie von einer Fibrose der Ligamente des temporomandibulären Gelenks (TMJ) und der Vernarbung der Raphe pterygomandibularis (RUBIN und DOKU, 1976; DREIZEN et al., 1977 b; LOCKHART, 1986). Neben dem Tumorwachstum und den chirurgischen Eingriffen ist die Schwere des Trismus abhängig vom Bestrahlungsfeld und davon, ob es uni- oder bilateral gelegen ist, aber auch die Strahlenquelle und die Strahlendosis sind von Bedeutung (DALY und DRANE, 1976; BEUMER et al., 1979). Eingeschränkte Mundöffnung behindert in großem Maße die Mundhygiene, die Sprache, die Nahrungsaufnahme, die ärztliche Untersuchung des Oropharynx und die zahnärztliche Behandlung und schränkt so den Patienten in erheblichem Ausmaß ein (LOCKHART, 1986). |
Die Quelle ist nicht angegeben. Ank fügt sm Ende eine Literaturangabe hinzu. |
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| [16.] Ank/Fragment 013 16 - Diskussion Bearbeitet: 27. October 2016, 11:39 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 13:19 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 13, Zeilen: 16-34 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 19, Zeilen: 9-26 |
|---|---|
| 2.1.5 Veränderungen des Knochens
Die schwerwiegendste potentielle Komplikation für den bestrahlten Knochen ist die Osteoradionekrose. Diese ist definiert als der Untergang von Knochen aufgrund einer Bestrahlung [MARX und JOHNSON, 1987]. Bei der Behandlung mit niedrigen Energiedosen variiert die Inzidenz der Osteoradionekrose zwischen 1% und 44% [FRIEDMAN, 1990]. Die heutzutage übliche Bestrahlung mit hohen Energiedosen wird, verglichen mit der konventionellen Strahlentherapie, nur zu einem geringen Ausmaß von Knochen absorbiert. Aus diesem Grund ist das Risiko für die Entwicklung einer Nekrose des Knochens minimiert [BEUMER et al., 1979b, WANGERIN et al., 1986]. Trotzdem ist das Risiko vor allem beim Einsatz höherer Strahlendosen immer noch gegeben, und die Osteoradionekrose kann als ernsthafte Komplikation in Verbindung mit der Behandlung maligner Tumoren auftreten [BEUMER et al., 1979b; KLUTH et al., 1988; LARSON et al., 1983; MURRAY et al., 1980]. Die Osteoradionekrose tritt häufiger auf, wenn die kumulativ erreichten Dosen, die den Knochen treffen, 65 Gy überschreiten [BEUMER et al., 1984; ENGELMEIER und KING, 1983; MORRISH et al., 1981; MURRAY et al., 1980]. Aufgrund der monoarteriellen Versorgung kommt die Osteoradionekrose jedoch weitaus häufiger im Unterkiefer als im Oberkiefer vor [BEDWINEK et al., 1976; [BEUMER et al., 1972 und 1979b].] |
2.2.5 Radiatiobedingte Veränderungen des Knochens
Die schwerwiegendste potentielle Komplikation für bestrahlten Knochen ist die Gefahr der Osteoradionekrose. Sie ist definiert als der Untergang von Knochen aufgrund einer Bestrahlung (MARX und JOHNSON, 1987). Bei der Behandlung mit niedrigen Energiedosen variiert die Inzidenz für eine Osteoradionekrose von 1 bis 44 % (FRIEDMAN, 1990). Bestrahlung mit hohen Energiedosen, welche im allgemeinen heutzutage angewandt wird, wird relativ wenig von Knochen absorbiert, wenn man sie mit der konventionellen Strahlentherapie vergleicht, und wird deshalb mit einem geringeren Risiko für die Entwicklung einer Nekrose in Zusammenhang gebracht (BEUMER et al., 1979 b). Trotzdem ist das Risiko auch beim Einsatz höherer Strahlendosen heutzutage immer noch gegeben, und die Osteoradionekrose kann als ernsthafte Komplikation in Verbindung mit der Behandlung maligner Tumoren auftreten (BEUMER et al., 1979 b; MURRAY et al., 1980; LARSON et al., 1983, KLUTH et al., 1988). Die Osteoradionekrose tritt häufiger auf, wenn die kumulativ erreichten Dosen, die den Knochen treffen, 65 Gy überschreiten (MURRAY et al., 1980; MORRISH et al., 1981; ENGELMEIER und KING, 1983; BEUMER et al., 1984). Es sei noch erwähnt, daß die Osteoradionekrose aufgrund der monoarteriellen Versorgung weitaus häufiger im Unterkiefer als im Oberkiefer vorkommt (BEUMER et al., 1972; BEDWINEK et al., 1976; BEUMER et al., 1979 b). |
Die Quelle ist nicht angegeben. Ank fügt eine Literaturangabe hinzu. |
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| [17.] Ank/Fragment 014 01 - Diskussion Bearbeitet: 27. October 2016, 12:02 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 13:32 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 14, Zeilen: 1 ff. (komplett) |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 19, 20, Zeilen: 19: 26 ff.; 20: 1-18 |
|---|---|
| Bei bezahnten Patienten ist das Risiko, eine septische Radionekrose des Kieferknochens zu entwickeln, im Vergleich zu unbezahnten um mehr als 50% erhöht [LOCKHART, 1986; MORRISH et al., 1981; MURRAY et al., 1980].
Die bestrahlungsbedingten Veränderungen der Knochenmatrix entwickeln sich relativ langsam. Die initialen Veränderungen im Knochen resultieren aus der Schädigung der Osteozyten, Osteoblasten und Osteoklasten. Dabei reagieren Osteoblasten sensibler auf die Bestrahlung als Osteoklasten, so daß eine Verstärkung der lytischen Aktivität vorkommen kann [BAKER, 1982]. Ob diese veränderten Aktivitäten der für den strukturellen Aufbau des Knochens wichtigen Zellen das Ergebnis eines direkten Strahlenschadens oder als indirekte Folge einer strahlungsbedingten Verletzung des vaskulären Systems zu verstehen sind, ist bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht eindeutig geklärt. Die Bestrahlung der kleinen Gefäße des Knochens und der den Knochen unmittelbar umgebenden Gewebe führt zunächst zu einer Hyperämie, an die sich eine Endarteriitis mit Thrombose und in der weiteren Folge eine progressive Okklusion und Obliteration der kleinen Gefäße anschließen. Hierdurch werden eine weitere Reduktion der Zellzahl sowie eine progressive Fibrosierung verursacht. Mit der Zeit entwickelt sich im Knochenmark ein merklicher Verlust sämtlicher Zellen sowie eine Hypo- bzw. Avaskularität mit ausgeprägter Fibrose und fettiger Degeneration. Einige der Lakunen können postradiotherapeutisch völlig frei von Osteozyten sein. Das Endost atrophiert, wobei ein erheblicher Verlust an aktiven Osteoblasten und Osteoklasten beobachtet werden kann. Das Periost zeigt ebenfalls eine zunehmende Fibrosierung, wobei auch hier die remodeilierenden Elemente abnehmen [BAKER, 1982; BEUMER et al., 1979a; DREIZEN et al., 1977b; LOCKHART, 1986; SILVERMAN und CHIERICI, 1965]. MARX und JOHNSON (1987) beschreiben die Hypovaskularität und Fibrose als das normale Endstadium eines strahlenbedingten Gewebeschadens. Aus diesen Fakten läßt sich die Schlußfolgerung ziehen, daß bestrahlter Knochen Traumata und Infektionen gegenüber wenig entgegenzusetzen hat. Nach MARX (1983) sind die spontane und die durch Trauma induzierte Osteoradionekrose zwei verschiedene Entitäten. Beide basieren auf der Grundlage, daß der Zusammenbruch der Gewebe primär vom Grad des Strahlenschadens abhängig ist. Die Auflösung des Kollagens und der Zelltod übersteigen dabei die Neubildungsrate. |
Bezahnte Patienten leiden unter einem mehr als doppelt so hohen Risiko, eine Nekrose zu entwickeln, als Unbezahnte (MURRAY et al, 1980; MORRISH et al, 1981; LOCKHART, 1986).
Die hauptsächlichen bestrahlungsbedingten Veränderungen in der Matrix des Knochens entwickeln sich relativ langsam. Die initialen Veränderungen im Knochen resultieren aus der Verletzung der Osteozyten, Osteoblasten, Osteoklasten. Dabei reagieren Osteoblasten sensibler auf die Bestrahlung als Osteoklasten, so daß eine relative Verstärkung der lytischen Aktivität vorkommen kann (BAKER, 1982). Ob diese veränderten Aktivitäten der für den strukturellen Aufbau des Knochens wichtigen Zellen das Ergebnis eines direkten Strahlenschadens sind oder die indirekte Folge einer strahlungsbedingten Verletzung des vaskulären Systems oder die Kombination aus beiden Möglichkeiten, ist bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht geklärt. [S.20] Die Bestrahlung der feinen Gefäße des Knochens und der den Knochen unmittelbar umgebenden Gewebe führt zunächst zu einer Hyperämie, gefolgt von einer Endarteriitis mit Thrombose und danach zu einer progressiven Okklusion und Obliteration der kleinen Gefäße. Die Folgen für den Knochen sind die weitere Reduktion der Zellzahl und die progressive Fibrosierung. Mit der Zeit entwickelt sich im Knochenmark der merkliche Verlust aller Zellen und Hypo- bzw. Avaskularitat mit signifikanter Fibrose und fettiger Degeneration. Einige der Lakunen können danach völlig frei von Osteocyten sein. Das Endost atrophiert mit signifikantem Verlust an aktiven Osteoblasten und Osteoklasten. Das Periost zeigt eine signifikante Fibrose mit ähnlichem Verlust von remodellierenden Elementen (SILVERMAN und CHIERICI, 1965; DREIZEN et al., 1977 b; BEUMER et al, 1979 a; BAKER, 1982; LOCKHART, 1986). MARX und JOHNSON (1987) beschreiben die Hypovaskularität und Fibrose als das normale Endstadium eines strahlenbedingten Gewebeschadens. Aus diesen Fakten läßt sich die Schlußfolgerung ziehen, daß bestrahlter Knochen Traumata und Infektionen gegenüber wenig entgegenzusetzen hat. Nach MARX (1983) sind die spontane und die durch Trauma induzierte Osteoradionekrose zwei verschiedene Entitäten. Beide basieren auf der Grundlage, daß der Zusammenbruch der Gewebe in erster Linie vom Grad des Strahlenschadens abhängig ist. Kollagen-Lyse und Zelltod übersteigen deren Neubildung und deren Replikation. |
Die Quelle ist nicht angegeben. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [18.] Ank/Fragment 015 01 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:44 Langerhans123 Erstellt: 22. March 2016, 13:41 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 15, Zeilen: 1-7.8-34 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 20, Zeilen: 20: 19 ff., 21: 1-5 |
|---|---|
| Die spontane Osteoradionekrose, die in nahezu 35% aller Osteoradionekrose-Fälle auftritt, ist abhängig von einem hohem Lebensalter sowie einer entsprechend hohen Strahlendosis (> 65 Gy) und der Größe des Bestrahlungsfelds (Menge des in das Feld einbezogenen Kieferknochens und Nähe der Maximaldosis zum Knochen). Auch die Hyperfraktionierung (1 Gy/d), der Einsatz implantierter Strahlenquellen in unmittelbarer Nähe zum Knochen sowie die Kombination von interner und externer Bestrahlung oder die Anwendung einer Bestarhlung [sic] mit Neutronen tragen zum Auftreten der spontanen Osteoradionekrose bei [BEDWINEK et al., 1976; BINGER, 1997; CHENG und WANG, 1974; FRIEDMAN, 1990; KLUTH et al., 1988; MARX, 1983; MARX und JOHNSON, 1987; MURRAY et al., 1980; WATSON und SCARBOROUGH, 1939; WIDMARK et al., 1989]. Die spontane Osteoradionekrose ist durch einen völligen Untergang von normalen Gewebeelementen gekennzeichnet und tritt meist innerhalb der ersten zwei Jahre nach der Bestrahlungstherapie auf [MARX, 1983; MARX und JOHNSON, 1987].
Die durch ein Trauma induzierte Osteoradionekrose ist durch die Kombination von Zelltod und Zellschädigung gekennzeichnet. Einige Jahre nach einer Bestrahlung kann in den Geweben eine zunehmende Fibrosierung und Hypovaskularisierung beobachtet werden. Wenn ein derartig verändertes Gewebe durch kleinere chirurgische Eingriffe (z.B. durch die Extraktion von Zähnen) oder durch persistierende Infektionen traumatisiert wird, reichen die üblicherweise vorhandenen Mechanismen der Wundheilung nicht mehr aus, den Schaden zu begrenzen. Die post radiationem deutlich eingeschränkte Wundheilung kann somit zur Entstehung der Osteoradionekrose beitragen. Dieses Risiko wird für den Patienten im weiteren Leben immer größer [MARX und JOHNSON, 1987]. Auch die Irritation durch eine insuffiziente prothetische Versorgung oder durch scharfe bzw. harte Nahrungsbestandteile sowie scharfe Knochenkanten kann zu einer Osteoradionekrose führen [MARUNICK und LEVEQUE, 1989; MEYER, 1970; RUBIN und DOKU, 1976]. Sowohl vor und als auch nach einer Bestrahlung gibt es einige Faktoren, die das Risiko, eine Osteoradionekrose zu entwickeln, vergrößern können. Hierzu zählen vor der Bestrahlung durchgeführte Extraktionen mit ungewöhnlich langer Heilungsphase, die als prädisponierender Faktor für eine Osteoradionekrose angesehen werden [DREIZEN et al., 1977b; EPSTEIN et al,. 1987; MARX und JOHNSON, 1987; MURRAY et al., 1980]. |
Die spontane Osteoradionekrose, die in nahezu 35 % aller Osteoradionekrose-Fälle auftritt, ist abhängig von hohem Lebensalter, hoher Strahlendosis (> 65 Gy), dem Bestrahlungsfeld (Menge des in das Feld einbezogenen Kieferknochens und Nähe der Maximaldosis zum Knochen), Hyperfraktionierung, vom Einsatz implantierter Strahlenquellen zu nah am Knochen und von kombinierter interner und externer Bestrahlung (BEDWINEK et al., 1976; MURRAY et al., 1980; MARX, 1983; MARX und JOHNSON, 1987; KLUTH et al., 1988; WIDMARK et al, 1989; FRIEDMAN, 1990). Sie repräsentiert ein derart totales Absterben von normalen Gewebeelementen, daß die Hart- und Weichgewebe dieses mit ihrer Neubildung von Zellen und der Kollagensynthese nicht mehr ausgleichen können. Ein solcher Typ Nekrose tritt meist innerhalb der ersten zwei Jahre nach der Bestrahlungstherapie auf (MARX, 1983; MARX und JOHNSON. 1987).
Die durch ein Trauma induzierte Osteoradionekrose repräsentiert die Kombination von Zelltod und Zellschädigung. Einige Jahre nach einer Bestrahlung werden die Gewebe fibrotischer und hypovaskulärer. Wenn derartig verändertes Gewebe durch chirurgische Eingriffe, z.B. durch die Extraktion von Zähnen, oder durch persistierende Infektionen traumatisiert wird, werden die Mechanismen der Wundheilung gefordert. Die verminderte Leistungskapazität der Wundheilung kann zur Entstehung der Osteoradionekrose führen. Dieses Risiko wird für den Patienten mit der Zeit immer größer (MARX und JOHNSON, 1987). Auch die Irritation durch Prothesen, scharfe oder harte Nahrungsbestandteile und scharfe Knochenkanten stellt ein soches Trauma dar (MEYER, 1970; RUBIN und DOKU. 1976). [Seite 21] Sowohl vor und als auch nach einer Bestrahlung gibt es einige Faktoren, die das Risiko, eine Osteoradionekrose zu entwickeln, vergrößern können. Es ist bekannt, daß dazu vor der Bestrahlung durchgeführte Extraktionen mit ungewöhnlich langer Heilungsphase gehören, die als prädisponierender Faktor Für eine Osteoradionekrose anzusehen sind (DREIZEN et al, 1977 b; MURRAY et al., 1980; MARX und JOHNSON, 1987). |
Die Quelle ist nicht angegeben. Ank fügt vier Literaturangaben hinzu und ergänzt den zweiten Satz. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [19.] Ank/Fragment 016 03 - Diskussion Bearbeitet: 27. October 2016, 11:42 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 13:52 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 16, Zeilen: 3-34 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 21, 23, Zeilen: 21: 5-19; 23: 23-28 |
|---|---|
| Bei bezahnten Patienten ist das Risiko einer Osteoradionekrose nach der Bestrahlung erhöht, wenn es zu einer Traumatisierung durch Extraktionen [HENRICH et al., 1995] oder anderen (parodontal-)chirurgischen Eingriffen bzw. Biopsien im ehemaligen Bestrahlungsfeld kommt. Das Risiko erhöht sich ebenso durch mangelhafte Mundhygiene und beginnende Infektionen des Parodonts oder des Periapex [DREIZEN et al., 1977b; KLUTH et al., 1988; LARSON et al., 1983; MARX und JOHNSON, 1987; MURRAY et al., 1980; SCHWEIGER, 1987].
Der exzessive Genuß von Substanzen, die zu Irritationen der Mundschleimhaut führen (hierzu zählen insbesondere Alkohol und Tabak), trägt signifikant zu einer schweren Schädigung der schützenden Mukosa und einer darauffolgenden Exposition des Knochens bei [DREIZEN et al., 1977b; KLUTH et al., 1988]. Eine schlechte Compliance des Patienten sowie die mangelhafte Prüfung der Eignung eines Patienten für eine Bestrahlungstherapie (schlechter Ernährungszustand oder schwere systemische Erkrankungen) werden ebenso als prädisponierende Faktoren für die Entwicklung der Osteoradionekrose angesehen [DREIZEN et al., 1977b; ENGELMEIER und KING, 1983]. 2.1.6 Zusammenfassung der Beschwerden Die oralen Nebenwirkungen der Radiotherapie sind das Ergebnis schädigender Effekte auf die orale Mukosa, die Speicheldrüsen, die mastikatorische Muskulatur, das Kiefergelenk und den Knochen. Die in Form von Mukositis, Geschmacksverlust, Hyposalivation, Trismus und Osteoradionekrose auftretenden, klinischen Manifestationen können sehr stark variieren, so daß der Grad der jeweiligen Schädigung nicht bei allen Patienten mit gleicher Intensität ausgeprägt sein muß. Es besteht außerdem eine starke Abhängigkeit vom Typ der Bestrahlung, von der Bestrahlungstechnik, dem Bestrahlungsfeld und der Dosierung [DREIZEN et al., 1977b].. Hinsichtlich der Entwicklung der einzelnen Veränderungen lassen sich gewisse Regelmäßigkeiten feststellen. Eine Vielzahl von Studien hat gezeigt, daß bis zu 60% der Patienten mit Kopf- und Halstumoren bereits zum Zeitpunkt der Diagnose in ihrer Ernährung behindert sind [DONALDSON und LENON, 1979; WOOD et al., 1989]. Gegen Ende der ersten Woche einer sechswöchigen Be-[Strahlung (2 Gy/d, 5 Tage pro Woche) manifestieren sich die ersten klinische Anzeichen von Mukositis [SPUKERVET, 1989] und akutem Geschmacksverlust [RUBIN und DOKU, 1976].] |
Beim bezahnten Patienten ist das Risiko einer Osteoradionekrose nach der Bestrahlung erhöht, wenn es zu einer Traumatisierung in Form von Extraktion oder anderen Eingriffen parodontalchirurgischer Art oder auch Biopsien im ehemaligen Bestrahlungsfeld kommt. Das Risiko erhöht sich ebenso durch mangelhafte Mundhygiene und beginnende Infektionen des Parodonts und des Periapex (DREIZEN et al., 1977 b; MURRAY et al, 1980 und 1980; LARSON et al., 1983; MARX und JOHNSON, 1987; KLUTH et al., 1988).
Bei allen Patienten trägt der exzessive Genuß von Substanzen, die zu Irritationen der Mundschleimhaut führen, wobei besonders Alkohol und Tabak zu nennen sind, signifikant zum Untergang der Mukosa und einer darauffolgenden Exposition des Knochens bei (DREIZEN et al., 1977 b: KLUTH et al., 1988). Schlechte Mitarbeit eines Patienten und die mangelhafte Prüfung der Eignung eines Patienten für die Bestrahlungstherapie (schlechter Ernährungszustand oder schwere systemische Erkrankungen) sollten ebenso als prädisponierende Faktoren für die Entwicklung der Osteoradionekrose erwähnt werden (DREIZEN et al., 1977 b; ENGELMEIER und KING, 1983). [Seite 23] 2.2.8 Zusammenfassung der Beschwerden Die oralen Nebenwirkungen der Bestrahlung sind das Ergebnis schädigender Effekte auf die Speicheldrüsen, die orale Mukosa, den Knochen, die Zähne, die mastikatorische Muskulatur und das Kiefergelenk. Die klinischen Manifestationen in Form von Hyposalivation, Mukositis, Geschmacksverlust, Trismus, Strahlenkaries und Osteoradionekrose können variieren, so daß der Grad der jeweiligen Schädigung nicht bei allen Patienten mit gleicher Intensität ausgeprägt sein muß. Es besteht außerdem eine starke Abhängigkeit vom Typ der Bestrahlung, von der Bestrahlungstechnik, dem Bestrahlungsfeld und der Dosierung (DREIZEN et al, 1977 b). Es existiert ein zeitlicher Ablauf bei der Entwicklung jeder einzelnen Veränderung. Eine Vielzahl von Studien hat gezeigt, daß bis zu 60 % der Patienten mit Kopf- und Halstumoren bereits zum Zeitpunkt der Diagnose in ihrer Ernährung behindert sind (DONALDSON und LENON, 1979; WOOD et al., 1989). Gegen Ende der ersten Woche einer sechswöchigen Bestrahlung (2 Gy pro Tag, 5 Tage pro Woche) treten erste klinische Anzeichen von akutem Geschmacksverlust (RUBIN und DOKU, 1976) und Mukositis (SPIJKERVET, 1989) auf zusammen mit einer signifikanten Verminderung des Speichelflusses und Veränderung der Speichelviskosität (DREIZEN et al., 1977 b). |
Die Quelle ist nicht angegeben. Ank fügt zwei Literaturangaben hinzu. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [20.] Ank/Fragment 017 03 - Diskussion Bearbeitet: 27. October 2016, 11:45 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 14:01 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 17, Zeilen: 3-35 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 23, 24, Zeilen: 23: 24 ff., 24: 1-19 |
|---|---|
| Gleichzeitig kommt es zu einer signifikanten Verminderung des Speichelflusses und zu einer Veränderung der Speichelviskosität [DREIZEN et al., 1977b]. Mukositis und Hyposalivation können zu lokalen Beeinträchtigungen mit Schmerzen und Schwierigkeiten beim Essen, Trinken, Schlucken und Sprechen führen [BEUMER et al., 1979a; VISSINK et al., 1988a]. Im weiteren Verlauf einer Bestrahlungstherapie verstärkt sich die obengenannte Symptomatik bis hin zu Übelkeit und Ekel sowie gänzlichem Appetitverlust. Dies kann den Ernährungszustand weiter verschlechtern und zu einer drastischen Gewichtsabnahme führen [BEUMER et al., 1979a; DONALDSON, 1977; MOSSMAN und HENKIN, 1978; WOOD et al., 1989]. Es wurde von Gewichtsverlusten berichtet, die bis zu 11 kg betragen können [BEUMER et al., 1979a; DONALDSON und LENON, 1979]. In schweren Fälle wird der Einsatz einer Magensonde erforderlich [DONALDSON, 1977; SPUKERVET, 1989]. COPELAND et al. (1979) stellten fest, daß der Körper von Patienten mit gutem Ernährungszustand und positivem emotionalen Status günstiger auf eine Bestrahlungstherapie (und auch auf eine Chemotherapie) reagiert. Es ist also von größter Wichtigkeit, diesen Status während der Therapie zu erhalten.
Die Mukositis persistiert generell während der gesamten Dauer der Strahlentherapie und hält nach Beendigung noch ein bis zwei Wochen an [ROTHWELL, 1987]. Das orale Erythem verschwindet ebenfalls vier bis sechs Monate nach der Behandlung völlig [AL-TIKRITI et al., 1984]. Die Mukosa ist dann jedoch sehr atrophisch und relativ avaskulär, und bleibt aus diesem Grunde sehr verletzungsanfällig [MAKKONEN, 1988]. Die Geschmacksempfindungen kehren regelmäßig etwa innerhalb eines Jahres auf ein normales oder nahezu normales Niveau zurück [LOCKHART, 1986]. Wird eine größere Menge Gewebe der Glandula parotis mit mehr als 40 Gy in das Bestrahlungsfeld miteinbezogen, so ist die Hyposalivation meistens irreversibel [ERNST et al., 1977; HAUBRICH, 1981; SEIFERT und DONATH, 1976; STEPHENS et al., 1989; VISSINK et al., 1988a]. Die beschriebenen Erscheinungen, die mit der Hyposalivation in Verbindung stehen, persistieren häufig lebenslang und erhöhen damit das Risiko der Entwicklung oraler Infektionen. Ein Trismus kann dieses Risiko durch die Behinderung von Mundhygiene und zahnärztlicher Tätigkeit noch verstärken [LOCKHART, 1986]. Dabei ist besonders die lebenslang bestehende potentielle [Gefahr der Osteoradionekrose zu erwähnen [MARX und JOHNSON, 1987], auch wenn die Inzidenz dieser Komplikation in den letzten Jahrzehnten deutlich zurückgegangen ist [Coffin, 1983; EGGERT et al., 1985; HORIOT et al., 1963].] |
Gegen Ende der ersten Woche einer sechswöchigen Bestrahlung (2 Gy pro Tag, 5 Tage pro Woche) treten erste klinische Anzeichen von akutem Geschmacksverlust (RUBIN und DOKU, 1976) und Mukositis (SPIJKERVET. 1989) auf zusammen mit einer signifikanten Verminderung des Speichelflusses und Veränderung der Speichelviskosität (DREIZEN et al., 1977 b). Mukositis und Hyposalivation können zu lokalen Beeinträchtigungen mit Schmerzen und Schwierigkeiten beim Essen, Trinken, Schlucken und Sprechen führen (BEUMER et al, 1979 a; VISSINK et al. 1988 a). Im weiteren Verlauf einer Bestrahlungstherapie verstärkt sich die obengenannte Symptomatik bis hin zu Übelkeit und Ekel und gänzlichem Appetilverlust. Dies kann den Ernährungszustand weiter verschlechtern und zu signifikanter Gewichtsabnahme führen (DONALDSON, 1977; MOSSMAN und HENKIN, 1978; BEUMER et al, 1979 a; WOOD et al, 1989). Es wird von Gewichtsverlusten von 3,7 kg (DONALDSON und LENON, 1979) bis zu 7-11 kg berichtet (BEUMER et al. 1979 a), schwere Fälle machen den Einsatz einer Nasensonde erforderlich (DONALDSON, 1977; SPIJKERVET, 1989). COPELAND et al (1979) stellten fest, daß der Körper von
[Seite 24] Patienten mit gutem Ernährungszustand und positivem emotionalen Status günstiger sowohl auf die Bestrahlungstherapie als auch auf die Chemotherapie reagiert. Es ist also von größter Wichtigkeit, diesen Status während der Therapie zu erhalten. Die Mukositis persistiert generell während der gesamten Dauer der Strahlentherapie und hält nach Beendigung noch ein bis zwei Wochen an (ROTHWELL, 1987). Das orale Erythem verschwindet dagegen vier bis sechs Monate nach der Behandlung völlig (AL-TIKRITI et al, 1984), läßt aber eine dünne atrophische und relativ avaskuläre, dabei leicht traumatisierbare Schleimhaut zurück (MAKRONEN, 1988). Die Geschmacksempfindungen kehren regelmäßig etwa innerhalb eines Jahres auf ein normales oder nahezu normales Niveau zurück (LOCKHART, 1986). Wird eine größere Menge Gewebe der Glandula Parotis mit mehr als 40 Gy in das Bestrahlungsfeld miteinbezogen, so ist die Hyposalivation meistens irreversibel (SEIFERT und DONATH. 1976; ERNST et al., 1977; HAUBRICH, 1981; VISSINK et al. 1988 a; STEPHENS et al., 1989). Alle von VISSINK et al. (1988 a) beschriebenen Erscheinungen, die mit der Hyposalivation in Verbindung stehen, begleiten zusammen mit dem erhöhten Risiko der Entwicklung oraler Infektionen und der Strahlenkaries den Patienten lebenslang. Ein Trismus kann dieses Risiko durch die Behinderung der Mundhygiene und der zahnärztlichen Tätigkeit noch verstärken (LOCKHART, 1986). Dabei ist besonders die lebenslang bestehende potentielle Gefahr der Osteoradionekrose zu erwähnen (MARX und JOHNSON, 1987). |
Die Quelle ist nicht angegeben. Der von Ank hinzugefügte relativierende Halbsatz am Ende geht nicht in die Zeilenzählung (für Seite 18) ein. |
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| [21.] Ank/Fragment 018 01 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:45 Langerhans123 Erstellt: 23. March 2016, 16:39 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, KomplettPlagiat, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 18, Zeilen: 1, 3-6 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 24, Zeilen: 18-22 |
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| [Dabei ist besonders die lebenslang bestehende potentielle] Gefahr der Osteoradionekrose zu erwähnen [MARX und JOHNSON, 1987], auch wenn die Inzidenz dieser Komplikation in den letzten Jahrzehnten deutlich zurückgegangen ist [Coffin, 1983; EGGERT et al., 1985; HORIOT et al., 1963]. Aufgrund der nicht allein auf den Knochen beschränkten Strahlenschädigung der Gefäße und der minimalen Regenerationsfähigkeit besteht auch die permanente Gefahr der Nekrose für das Weichgewebe. | Dabei ist besonders die lebenslang bestehende potentielle Gefahr der Osteoradionekrose zu erwähnen (MARX und JOHNSON, 1987). Aufgrund der nicht allein auf den Knochen beschränkten Strahlenschädigung der Gefäße und der minimalen Regenerationsfähigkeit besteht auch die permanente Gefahr der Nekrose für das Weichgewebe in Form einer Mukositis. |
Die Quelle ist nicht angegeben. Fortsetzung von Seite Fragment 017 03. Der ergänzende Halbsatz mit den drei weiteren Literaturangaben bleibt bei der Zeilenzählung unberücksichtigt. Teile des Fragments finden sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [22.] Ank/Fragment 026 30 - Diskussion Bearbeitet: 7. October 2016, 11:14 Schumann Erstellt: 2. July 2016, 13:18 (Schumann) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 26, Zeilen: 30-35 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 15, Zeilen: 29 ff. |
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| Neben dem oft plötzlichen Auftreten verläuft diese Kariesform wesentlich progressiver als die sonst übliche Karies [FRANK et al., 1965] und kann sich bereits drei Monate nach Beendigung der Strahlentherapie manifestieren. In schweren Fällen kann eine zuvor völlig gesunde Dentition innerhalb nur eines Jahres weitgehend zerstört werden [DREIZEN et al., 1977a; FILIPPI und GEIGER, 1992; STOLL und DÜKER, 1985]. | Diese Kariesform scheint besonders schlagartig einzusetzen und rasch fortzuschreiten. Sie verläuft wesentlich progressiver als die übliche Karies (FRANK et al., 1965). Eine solche Karies kann sich bereits drei Monate nach Initialisierung der Strahlentherapie manifestieren. In schweren Fällen kann eine vorher völlig gesunde Dentition innerhalb nur eines Jahres komplett verlorengehen (DREIZEN et al., 1977 a). |
Kein Hinweis auf die Quelle. Ank fügt im letzten Satz zwei Literaturangaben hinzu. |
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| [23.] Ank/Fragment 027 01 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:45 Langerhans123 Erstellt: 2. July 2016, 13:55 (Schumann) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 27, Zeilen: 1 ff. (komplett) |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 16, 17, Zeilen: 16: 1 ff.; 17: 1 ff. |
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| Neben dem unvermittelten Auftreten und der raschen Progression ist auffällig, daß überaus häufig Glattflächen (oral, vestibulär, inzisal/okklusal) von der „Strahlenkaries“ befallen werden. Gerade diese Regionen sind aber beim unbestrahlten Patienten die Bereiche des Zahnes, die auch bei mäßiger Mundhygiene relativ kariesresistent sind. Dagegen ist die Region unmittelbar unterhalb des approximalen Kontaktpunktes nach einer Bestrahlung häufig zuletzt von einer Karies betroffen. Weiterhin läßt sich beobachten, daß sich die „Strahlenkaries“ sehr häufig an den unteren Frontzähnen entwickelt. Auch dies steht im Widerspruch zum Erscheinungsbild beim unbestrahlten Patienten, bei dem diese Region sehr selten kariös erkrankt [Karmiol und Walsh, 1975]. Solche kariösen Attacken in Regionen, die normalerweise der natürlichen Selbstreinigung unterworfen sind, könnten entweder direkt durch Änderungen innerhalb der Zahnhartsubstanz bedingt sein und/oder ihre Ursache in den veränderten Eigenschaften der umliegenden bestrahlten Gewebe haben. Die starke Beeinträchtigung von Speichelquantität und -qualität führt zur Akkumulation säurehaltiger Plaque und begünstigt damit die Demineralisation der Zahnhartsubstanzen [Karmiol und Walsh, 1975].
Klinisch lassen sich post radiationem entsprechend ihrer Lokalisation drei Typen von kariösen Läsionen unterscheiden [Jansma, 1991]: 1. Ein häufig zu beobachtender Läsionstyp hat seinen Ursprung zervikal bzw. auf der Labialfläche der Inzisivi und Canini und breitet sich rapide superfiziell um die gesamte Zervikalregion herum aus. Danach unterminiert diese Karies den Schmelz, was häufig zur Fraktur der gesamten Zahnkrone mit Freilegung der Pulpa führt [Sonnabend, 1962]. Die Molarenregion ist weniger häufig von einer derartigen Fraktur betroffen. Hier tendiert die Karies dazu, sich oberflächlich über sämtliche Flächen der Zahnkrone auszubreiten. Sowohl die Transluzenz, als auch die Farbe des betroffenen Zahnes unterliegen einer Änderung [Osswald, 1962]. In einigen Fällen kann aber auch nur eine stärkere Abnutzung der Inzisalkanten und Okklusalflächen beobachtet werden, die entweder mit oder ohne Läsionen am Zahnhals vergesellschaftet ist. 2. Der zweite Läsionstyp ist durch einen generalisierten superfiziellen Defekt gekennzeichnet, der zuerst die bukkalen und danach die lingualen bzw. palatinalen Oberflächen aller Zahnkronen befällt. Der Approximalbereich ist dabei selten betroffen. Diese Läsionen beginnen meist als diffus verteilte, punktuelle Defekte, die dann weiter fortschreiten und sich zu generalisierten, oft unregelmäßigen Erosionen der Zahnoberflächen entwickeln. Häufig sind die In-[zisalkanten und die kantigen Strukturen der Okklusalflächen geschädigt [Karmiol und Walsh, 1975; Thiel, 198.9a].] |
Klinisch lassen sich in diesem Zusammenhang entsprechend ihrer Lokalisation drei Typen kariöser Läsionen unterscheiden (JANSMA, 1991):
1. Häufig findet man eine Läsion, die zervikal auf der Labialfläche der Inzisivi und Canini beginnt und sich rapide superfiziell um die gesamte Zervikalregion herum ausbreitet. Danach unterminiert sie den Schmelz, was häufig zur Fraktur der gesamten Zahnkrone führt. Die Molarenregion ist weniger häufig von einer derartigen Fraktur betroffen. Hier tendiert die Karies dazu, sich oberflächlich über sämtliche Flächen der Zahnkrone auszubreiten. Die Transluzenz und Farbe des betroffenen Zahnes ändern sich, was zu gesteigerter Brüchigkeit und schließlich zum Untergang des Zahnes führen kann. Manchmal sieht man aber auch nur eine stärkere Abnutzung der Inzisalkanten und Okklusalflächen entweder mit oder ohne Läsionen am Zahnhals. 2. Der zweite Läsionstyp ist gekennzeichnet durch einen generalisierten superfiziellen Defekt, der zuerst die bukkalen und danach die lingualen oder palatinalen Oberflächen aller Zahnkronen betrifft. Die proximalen Oberflächen sind dabei nicht so stark angegriffen. Solche Läsionen beginnen meist als diffus verteilte, punktuelle Defekte, die dann weiter fortschreiten, generalisieren und sich zu generalisierten unregelmäßigen Erosionen der Zahnoberflächen entwickeln. Oft findet man auch Schäden an den Inzisalkanten und den kantigen Strukturen der Okklusalflächen. Das Resultat ist meist die Destruktion des koronalen Schmelzes und des Dentins, besonders der bukkalen und palatinalen Flächen. [...] Neben dem unvermjttelten Auftreten und der raschen Progression ist auffällig, daß überaus häufig Glattflächen (bukkal, labial, lingual, palatinal, inzisal, okklusal) betroffen sind. Gerade diese sind aber beim unbestrahlten Durchschnittspatienten die Stellen des Zahnes, die auch bei mäßiger Mundhygiene gegenüber kariösen Attacken am längsten standhalten. Dagegen ist die Region unmittelbar unterhalb des approximalen Kontaktpunktes beim Strahlcnpatienten oft die zuletzt betroffene. Weiterhin läßt sich beobachten, daß sich die Strahlenkaries sehr häufig an den unteren Frontzähnen entwickelt. Auch dies steht im Widerspruch zum Erscheinungsbild beim unbestrahlten Patienten, bei dem diese Region sehr selten kariös erkrankt ist (KARMIOL und WALSH, 1975). Solche kariösen Attacken in Regionen, die normalerweise der natürlichen [Seite 17] Selbstreinigung unterworfen sind, könnten entweder direkt durch Änderungen innerhalb der Zahnhartsubstanz bedingt sein und/oder indirekt durch die veränderten Eigenschaften der umliegenden bestrahlten Gewebe, was sich in starker Beeinflussung der Speichelquantität und -qualität äußert. Dadurch wird die Akkumulation säurehaltiger Plaque und damit die Entkalkung von Zahnoberflächen begünstigt (KARMIOL und WALSH, 1975). |
Kein Hinweis auf die Quelle. Ank fügt drei weitere Literaturangaben hinzu. Teile des Fragments finden sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [24.] Ank/Fragment 028 02 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:46 Langerhans123 Erstellt: 2. July 2016, 14:06 (Schumann) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 28, Zeilen: 2-12 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 16, Zeilen: 18 ff. |
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| In fortgeschrittenem Stadium sind koronale Schmelz- und Dentinbereiche zerstört, wobei insbesondere die bukkalen und palatinalen Flächen betroffen sind.
3. Der dritte Läsionstyp wird weniger häufig beobachtet. Er ist durch eine bräunlich-schwarze Verfärbung der gesamten Zahnkrone gekennzeichnet [Nguyen, 1992], wobei ebenfalls eine starke Abnutzung der Inzisalkanten und Okklusalflächen auffällig ist [Del Regato, 1939; Frank et al., 1965]. Sämtliche Läsionstypen können gleichzeitig in einer Mundhöhle beobachtet werden [Reynolds et al., 1980]. In Anbetracht des häufig foudroyanten Verlaufs ist bemerkenswert, daß kaum akute Schmerzen vorliegen, nicht einmal bei den schwersten Manifestationen [Daly, 1972; Reynolds et al., 1980]. |
Das Resultat ist meist die Destruktion des koronalen Schmelzes und des Dentins, besonders der bukkalen und palatinalen Flächen.
3. Der dritte Läsionstyp wird weniger häufig beobachtet. Er ist gekennzeichnet durch die stark bräunlich-schwarze Verfärbung der gesamten Zahnkrone, vergesellschaftet mit der starken Abnutzung der Inzisalkanten und Okklusalflächen (DEL REGATO, 1939; FRANK et al., 1965; KARMIOL und WALSH, 1975). Alle drei Läsionstypen können in einer Mundhöhle gleichzeitig beobachtet werden (REYNOLDS et al., 1980). ln Anbetracht des rapiden Fortschreitens ist bemerkenswert, daß kaum akute Schmerzen vorliegen, nicht einmal bei den schwersten Manifestationen dieser Erkrankung (Daly, 1972; REYNOLDS et al., 1980). |
Kein Hinweis auf die Quelle. Ank übernimmt eine Literaturangabe (KARMIOL und WALSH, 1975) nicht, weiter oben fügt er eine hinzu (Nguyen, 1992). Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [25.] Ank/Fragment 031 01 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:46 Langerhans123 Erstellt: 2. July 2016, 14:30 (Schumann) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 31, Zeilen: 1-8 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 17, Zeilen: 14 ff. |
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| Mehrere Publikationen betonen, daß es für die Entstehung der „Strahlenkaries“ von wesentlicher Bedeutung ist, ob die großen Speicheldrüsen in die Bestrahlung einbezogen wurden [Brown et al., 1976b; Dreizen et al., 1976; Eneroth et al., 1972b; Fay und O'Neal, 1984; Tenovuo und Lagerlöf, 1994]. Gesichert ist, daß die durch die Hyposalivation verursachten Veränderungen in mikrobieller, chemischer, immunologischer und ernährungsphysiologischer Hinsicht bei bestrahlten Patienten zu einem starken Anstieg der Kariesanfälligkeit beitragen [Dreizen et al., 1977b]. | Einige Untersuchungen besagen, daß die kariösen Defekte nicht von der Lage der Zähne innerhalb des Bestrahlungsfeldes abhängig seien (DEL REGATO, 1939; FRANK et al., 1965; KARMIOL und WALSH, 1975), sondern daß es von wesentlicher Bedeutung ist, ob die großen Speicheldrüsen in die Bestrahlung einbezogen wurden (ENEROTH et al., 1972; BROWN et al., 1976; DREIZEN et al., 1976; FAY und ONEAL, 1984). [...] Gesichert ist, daß die durch die Hyposalivation verursachten Veränderungen in mikrobieller, chemischer, immunologischer und ernährungsphysiologischer Hinsicht bei bestrahlten Patienten zu einem starken Anstieg der Kariesanfälligkeit beitragen (DREIZEN et al, 1977 b). |
Kein Hinweis auf die Quelle. Ank fügt eine Literaturangabe hinzu. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [26.] Ank/Fragment 033 10 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:46 Langerhans123 Erstellt: 7. October 2016, 14:24 (Schumann) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 33, Zeilen: 10-13 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 15, Zeilen: 26-28 |
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| Eine mögliche Erklärung für diese Komplikation [= Hypersensibilität der Zähne] ist der Verlust der unter normalen Bedingungen vorhandenen schützenden Speichelschicht [DALY und DRANE, 1972 und 1976; ENGELMEIER UND KING, 1983]. | Während und nach einer vollständigen Strahlenbehandlung wird von den Patienten oft von verstärkter Sensibilität der Zähne gegenüber heiß und kalt, sauer und süß berichtet (BEUMER et al., 1979 a, TOLJANIC und SAUNDERS, 1984) Eine mögliche Erklärung dafür ist der Verlust der unter normalen Bedingungen vorhandenen schützenden Speichelschicht (DALY und DRANE, 1976; ENGELMEIER und KING, 1983). |
Kein Hinweis auf die Quelle. Ank fügt eine weitere Literaturangabe hinzu. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [27.] Ank/Fragment 035 01 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:46 Langerhans123 Erstellt: 7. October 2016, 14:34 (Schumann) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 35, Zeilen: 1-4 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 31, Zeilen: 2-4 |
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| Ist ein Patient nicht motivierbar, so ist aus medizinischer Sicht die Entscheidung zur Extraktion rigoroser zu treffen (BEUMER et al., 1979a; HORIOT et al., 1981; LOWE, 1986; NIEWALD et al., 1990; TOLJANIC und SAUNDERS, 1984; WAGNER et al., 1986). | Ist ein Patient nicht motivierbar. so ist aus medizinischer Sicht die Entscheidung zur Extraktion rigoroser zu treffen (BEUMER und BRADY, 1978; BEUMER et al, 1979 a; HORIOT et al, 1981; TOLJANIC und SAUNDERS, 1984; LOWE, 1986). |
Kein Hinweis auf die Quelle. Ank fügt zwei Literaturangaben hinzu. Die Quellenangaben stehen hier ebenso wie bei Rowbotham - und ungewöhnlich für Ank - in runden statt eckigen Klammern. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [28.] Ank/Fragment 036 07 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:47 Langerhans123 Erstellt: 2. July 2016, 14:58 (Schumann) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 36, Zeilen: 7-34 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 18, 19, Zeilen: 18: 16 ff.; 19: 1 ff. |
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| 2.3.3 Auswirkungen auf das Parodont
Auch hier kann man wiederum die Effekte der Bestrahlung in direkte und indirekte unterteilen. Berichtet wird über eine eingeschränkte Vaskularisierung und einen starken Zellverlust des parodontalen Halteapparats, sowie über eine Verdickung und Desorientierung der Sharpey’schen Fasern und einen vergrößerten Parodontalspalt [Anneroth et al., 1985; Fujita et al., 1986; Rohrer et al., 1979; Silverman und Chierici, 1965]. Andere Autoren haben hingegen auch eine normale Ausrichtung der paradontalen Fasern beobachtet [Scheibe et al., 1980]. Das [sic] Zement erscheint völlig azellulär, und seine Fähigkeiten zu Reparatur und Regeneration sind stark eingeschränkt [Beumer et al., 1979a; Silverman und Chierici, 1965]. Diese (direkt bestrahlungsbedingten) Veränderungen im Zement und im parodontalen Faserapparat werden als prädisponierende Faktoren einer Infektion angesehen [Beumer und Brady, 1978; Beumer et al., 1979a; Kärcher und Schmid, 1985; Schüle und Betzold, 1969], Das Risiko parodontaler Infektion [Markitziu et al., 1992] erhöht sich darüber hinaus durch die Hyposalivation, wodurch sich die Akkumulation von Plaque verstärkt und sich eine Veränderung der physiologischen oralen Keimbesiedelung einstellt. Unter anderem ist ein verstärktes Auftreten von Actinomyces naeslundii, das mit parodontalen Infektionen und Wurzelkaries assoziiert wird, zu verzeichnen [Wescott et al., 1975]. 2.3.4 Auswirkungen auf die Zahnentwicklung Während der Zahnentwicklung kann die Applikation hoher Strahlendosen schwere Veränderungen erzeugen. Das Ausmaß solcher Veränderungen ist abhängig von der Strahlendosis und dem jeweiligen Entwicklungsstadium des Zahnes [Gorlin und Mishkin, 1963; Pietrokovski und Menczel, 1966; Poyton, 1968]. Übereinstimmend wird beschrieben, daß odontogene Zellen in den präformativen und differenzierenden Phasen sensibler auf eine Bestrahlung reagieren als Zellen im sekretorischen und fertig ausgebildeten Stadium [Kimeldorf et al., 1963]. |
Die Applikation hoher Strahlendosen kann jedoch während der Zahnentwicklung schwere Veränderungen erzeugen. Das Ausmaß solcher Veränderungen ist abhängig von der Strahlendosis und dem jeweiligen Entwicklungsstadium des Zahnes (GORLIN und MISHKIN, 1963; PIETROKOVSKI und MENCZEL, 1966; POYTON, 1968). Übereinstimmend wird beschrieben, daß odontogene Zellen in den präformativen und differenzierenden Phasen sensibler auf eine Bestrahlung reagieren als Zellen im sekretorischen und fertig ausgebildeten Stadium (KIMELDORF et al., 1963). [...]
2.2.4 Radiatiobedingte Veränderungen des Parodonts Auch hier kann man wiederum die Effekte der Bestrahlung in direkte und indirekte unterteilen. Berichtet wird über eingeschränkte Vaskularisierung, starken Zellverlust des parodontalen Halteapparats, über Verdickung und Desorientierung der Sharpeyschen Fasern und vergrößerten Parodontalspalt (SILVERMAN und CHIERICI, 1965; ROHRER et al., 1979; ANNEROTH et al., 1985; FUJITA et al., 1986). Andere Autoren haben zuweilen auch eine normale Ausrichtung der paradontalen Fasern beobachtet (SCHEIBE et al., 1980). Das [sic] Zement erscheint vollständig azellulär, und seine Fähigkeiten zur Reparatur und Regeneration sind stark eingeschränkt (SILVERMAN und CHIERICI, 1965; BEUMER et al., 1979 a). [Seite 19] Einige Autoren halten diese (direkt bestrahlungsbedingten) Veränderungen im Zement und dem parodontalen Faserapparat für prädisponierende Faktoren einer Infektion (SCHÜLE und BETZOLD, 1969; BEUMER und BRADY, 1978, BEUMER et al., 1979 a; KARCHER und SCHMID, 1985). Das Risiko parodontaler Infektion erhöht sich ebenfalls durch die Hyposalivation, wodurch sich die Akkumulation von Plaque verstärkt und sich eine Veränderung der physiologischen oralen Keimbesiedelung einstellt. Unter anderem ist ein verstärktes Auftreten von Actinomyces naeslundii, das mit parodontalen Infektionen und Wurzelkaries assoziiert wird, zu verzeichnen (WESCOTT et al., 1975). |
Kein Hinweis auf die Quelle. Ank fügt eine Literaturangabe hinzu. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [29.] Ank/Fragment 037 01 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:47 Langerhans123 Erstellt: 2. July 2016, 15:02 (Schumann) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 37, Zeilen: 1 ff. (komplett) |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 18, Zeilen: 22 ff. |
|---|---|
| Wird ein Zahn, der noch nicht kalzifiziert ist, ionisierender Strahlung ausgesetzt, so kann ein solcher Zahnkeim zugrunde gehen. Die zu einem späteren Zeitpunkt erfolgende Bestrahlung resultiert in einem Wachstumsstillstand. Dabei kann es zu Unregelmäßigkeiten in Schmelz und Dentin sowie zu der Ausbildung verkürzter Wurzeln kommen [ELFENBAUM, 1972; GORLIN und MISHKIN, 1963; KIMELDORF et al., 1963; POYTON, 1968; TAKEDA et al., 1987]. Nach SCHEIBE et al. (1980) ist der Zahndurchbruch aber nicht völlig verhindert. | Wird ein Zahn, der noch nicht kalzifiziert ist, ionisierender Strahlung ausgesetzt, so kann ein solcher Zahnkeim zugrunde gehen. Bestrahlung zu einem späteren Zeitpunkt kann Wachstumsstillstand zur Folge haben. Dabei kann es zu Unregelmäßigkeiten in Schmelz und Dentin sowie zu der Ausbildung verkürzter Wurzeln kommen (GORLIN und MISHKIN, 1963; KIMELDORF et al., 1963; POYTON, 1968; ELFENBAUM, 1972; TAKEDA et al., 1987). Nach SCHEIBE et al. (1980) ist der Zahndurchbruch aber nicht völlig verhindert. |
Kein Hinweis auf die Quelle. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [30.] Ank/Fragment 038 01 - Diskussion Bearbeitet: 27. October 2016, 11:46 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 14:13 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 38, Zeilen: 1 ff. (komplett) |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 24, 25, Zeilen: 24: 29 ff., 25: 1-3, 16-35 |
|---|---|
| 2.4 Ansätze zur Prävention und Therapie der „radiogenen Karies“
Die Maßnahmen zur Behandlung von im Kopf-/Halsbereich bestrahlten Patienten sollten drei Phasen umfassen. Diese betreffen die Zeiträume vor, während und nach der Bestrahlungstherapie [LOWE, 1986]. Alle im Bestrahlungsfeld gelegenen Organe müssen dabei berücksichtigt werden. Dazu gehören neben dem Zahnsystem die stark in Mitleidenschaft gezogenen Speicheldrüsen und die Mundschleimhaut sowie die mastikatorische Muskulatur und der Alveolarknochen. Aber auch eine effiziente Mundhygiene sowie die zahnärztliche Behandlung können erschwert sein, so daß häufig eine umfassende interdisziplinäre Betreuung bei der (zahn-)medizinischen Sanierung angezeigt ist [HAYWARD et al., 1969; JANSMA et al., 1992a]. 2.4.1 Xerostomie Obwohl die fraktionierte Bestrahlung die Folgen einer Radiatio auf die Speicheldrüsen etwas einschränkt, gibt es bisher keine zuverlässige Methode, die Strahlung so zu beherrschen, daß diese Nebenwirkungen vollkommen ausgeschlossen werden könnten. Versuche, die Speicheldrüsen abzuschirmen oder mittels eines chirurgischen Eingriffs zeitweilig aus dem Bestrahlungsfeld zu enfernen sowie durch den Einsatz pharmakologischer Substanzen weniger strahlenempfindlich zu machen, wurden unternommen [CONGER et al., 1985; EPSTEIN, 1990; EPSTEIN et al., 1985; GOLDBERG, 1986; SODICOFF et al., 1979; STEPHENS et al., 1989], aber deren klinischer Nutzen bleibt bis zum jetzigen Zeitpunkt fraglich. Die Behandlung hat daher eher palliativen Charakter und kann in die Verabreichung stimulierender und symptomatisch wirksamer Substanzen eingeteilt werden [VISSINK, 1985]. Notwendige Voraussetzung für die Wirksamkeit von speichelstimulierenden Medikamenten ist ein funktionsfähiges Parenchym, das nicht oder nur wenig in Mitleidenschaft gezogen wurde. Da nur selten sämtliche großen und kleinen Speicheldrüsen durch die Bestrahlung vollständig funktionsunfähig werden [GREENSPAN, 1990], sind diese Bemühungen oft erfolgreich. Die Stimulation erfolgt entweder gustatorisch oder mastikatorisch. Besteht gleichzeitig eine Mukositis, sollten sauer schmeckende Mittel trotz ihrer guten Wirksamkeit nicht verschrieben werden. Süß schmeckende Mittel sind weniger wirksam und können sogar das Empfinden von Mundtrockenheit hervorrufen [JONGKEES, 1982]. Kaugummi übt zusätzlich mastikatorische Reize aus und kann zu erhöhten Speichelfließraten beitragen [JENKINS und EDGAR, 1989]. Grundsätzlich sind zuckerfreie Speichelstimuli vorzuziehen. |
2.3 Prävention und Behandlung der radiogenen Karies in drei Phasen (JANSMA et al., 1992)
Die Behandlung von im Kopf- und Hals- Bereich [sic] bestrahlten Patienten sollte drei Phasen umfassen. Diese betreffen die Zeiträume vor, während und nach der Bestrahlungstherapie. Alle im Bestrahlungsfeld gelegenen Organe müssen dabei berücksichtigt werden. Dazu gehören neben dem Zahnsystem die stark in Mitleidenschaft gezogenen Speicheldrüsen und die Mundschleimhaut sowie die mastikatorische Muskulatur und der Alveolarknochen. Diese wurden besonders im Zusammenhang mit der Hyposalivation genannt, welche gravierenden Einfluß ausübt. Aber auch die wirksame Mundhygiene sowie die Behandlungen des Zahnarztes [Seite 25] können behindert werden, so daß die medizinische Betreuung umfassend sein muß. Beispielsweise sei erwähnt, daß die Strahlenschädigung der Muskulatur zur eingeschränkten Fähigkeit der Mundöffnung führen kann. [...] 2.3.2 Xerostomie Obwohl die hyperfraktionierte Bestrahlung die Folgen einer Radiatio auf die Speicheldrüsen etwas einschränkt, gibt es bisher keine zuverlässige Methode, die Strahlung so zu beherrschen, daß diese Nebenwirkungen vollkommen ausgeschlossen werden könnten. Versuche, die Speicheldrüsen abzuschirmen oder mittels eines chirurgischen Eingriffs zeitweilig aus dem Bestrahlungsfeld zu enfernen, sowie durch den Einsatz pharmakologischer Substanzen weniger strahlenempfindlich zu machen, wurden unternommen (SODICOFF et al., 1979; EPSTEIN et al., 1985; CONGER et al., 1985; GOLDBERG, 1986; STEPHENS et al., 1989; EPSTEIN, 1990), aber deren klinischer Nutzen bleibt bis zum jetzigen Zeitpunkt fraglich. Die Behandlung hat daher eher palliativen Charakter und kann eingeteilt werden in die Verabreichung stimulierender und symptomatisch wirksamer Substanzen (VISSINK, 1985). Notwendige Voraussetzung für die Wirksamkeit von Speichel stimulierenden Medikamenten ist funktionsfähiges Parenchym, das nicht oder wenig in Mitleidenschaft gezogen wurde. Selten wird das Gewebe aller großen und kleinen Speicheldrüsen durch die Bestrahlung vollständig funktionsunfähig (GREENSPAN, 1990). Die Stimulation erfolgt entweder gustatorisch, taktil oder auch durch pharmakologisch wirksame Substanzen. Besteht gleichzeitig eine Mukositis, sollten sauer schmeckende Mittel trotz ihrer guten Wirksamkeit nicht verschrieben werden (JONGKEES, 1982). Süß schmeckende Mittel sind weniger wirksam und können sogar das Empfinden von Mundtrockenheit hervorrufen (JONGKEES, 1982). Kaugummi übt zusätzlich mastikatorische Reize aus. Grundsätzlich sind zuckerfreie Speichelstimuli vorzuziehen. |
Die Quelle ist nicht angegeben. Ank fügt drei Literaturangaben hinzu. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [31.] Ank/Fragment 039 01 - Diskussion Bearbeitet: 27. October 2016, 11:52 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 14:26 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 39, Zeilen: 1 ff. (komplett) |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 25, 26, Zeilen: 25: 35; 26: 1-33 |
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| Zur Speichelstimulation kommen auch parasympathomimetisch wirkende Pharmaka (z. B. Pilocarpin) in Betracht [EPSTEIN und SCHUBERT, 1987]. Deren Gebrauch ist jedoch wegen gastrointestinaler, kardiovaskulärer und weiterer Nebenwirkungen eingeschränkt [CARL, 1995; STEPHENS et al., 1989]. Die Behandlung mit einem elektronischen Stimulator, der auf orale und pharyngeale Afferenzen des Nervensystems einwirkt, ist ein relativ neuer und zugleich erfolgreicher Versuch, die Probleme zu bewältigen. Dieser Ansatz kann, unabhängig von der Ätiologie der Mundtrockenheit, für alle Dsyfunktionen der Speicheldrüsen angewendet werden [WEISS et al., 1986].
Die symptomatische Behandlung mit der regelmäßigen Befeuchtung der Mundhöhle durch Mundspülungen hat den Nachteil, daß sie aufgrund geringer Substantivität mehrmals täglich durchgeführt werden muß [VISSINK, 1985]. Sie enthalten meist Muzine oder Carboxymethylcellulose sowie Kalzium- und Phosphatsalze in unterschiedlicher Konzentration. Es werden aber auch Tees oder Wasser verwendet. Mundspüllösungen erleichtern dem Patienten das Schlucken und Sprechen. Auch hier gilt wieder, daß wegen der dünnen, trockenen und atrophischen Mukosa alle irritierenden Substanzen mit scharfem Geschmack, vor allem alkoholhaltige Lösungen, kontraindiziert sind [REMICK et al., 1983]. Glycerin enthaltende Lösungen werden von manchen Autoren bevorzugt, da sie in ihrer Konsistenz viskoser sind und weniger häufig appliziert werden müssen [ETTINGER, 1981; KLESTOV et al., 1981; WIESENFELD et al., 1983]. Außerdem wurden auch komplexere Speichelersatzstoffe entwickelt, die neben höherer Viskosität anorganische Bestandteile aufweisen, welche die Löslichkeit des Zahnschmelzes herabsetzen sollen. SHANNON et al. (1977b und 1978b) berichten von einem Speichelersatz, der neben Carboxymethylcellulose (CMC) auch Fluorid enthält und die Remineralisationsfähigkeit spürbar steigern soll. Die Patienten stehen jedoch dem Geschmack derartiger Ersatzstoffe und ihrem umständlichen Gebrauch häufig ablehnend gegenüber und kehren daher oft zu normalem Wasser zurück [LOCKHART, 1986]. Bei Sprachschwierigkeiten und nachts sind sie jedoch von großer Effektivität [KLESTOV et al., 1981; LOCKHART, 1986; VISSINK et al., 1987]. Weiterhin wurde festgestellt, daß der Erfolg einer unterstützenden Therapie mit diesen Mitteln wesentlich von den Instruktionen, die der Patient erhält, abhängig ist [VISSINK et al., 1988b]. 2.4.2 Ernährung Wegen des meist temporären Geschmacksverlustes, der oft lebenslang [bestehenden Hyposalivation mit Veränderungen der Speichelviskosität und der dadurch bedingten schmerzhaften Nahrungszufuhr, sowie den auf die strahlenbedingte Mukositis bzw. den auf die pilzbedingte Stomatitis zurückzuführenden Schluckbeschwerden kann die Ernährung der Patienten erheblich eingeschränkt sein.] |
Es
[Seite 26] kommen auch Pharmaka, wie zum Beispiel Pilocarpin, kombiniert mit Anctholctritrionc (EPSTEIN und SCHUBERT, 1987), in Betracht, doch ist deren Gebrauch wegen gastrointestinaler, kardiovaskulärer und weiterer Nebenwirkungen eingeschränkt (STEPHENS et al, 1989). Die Behandlung mit einem elektronischen Stimulator, der auf orale und pharyngeale Afferenzen des Nervensystems einwirkt, ist ein relativ neuer und zugleich erfolgreicher Versuch, die Probleme zu bewältigen, gleichgültig, welche Ätiologie der Mundtrockenheit zugrundeliegt (WEISS et al., 1986). Die symptomatische Behandlung mit der regelmäßigen Befeuchtung der Mundhöhle durch Mundspülungen hat den Nachteil, daß sie aufgrund geringer Substantivität mehrmals täglich durchgeführt werden muß (VISSINK, 1985). Sie enthalten meist Natrium(bi)carbonat und/oder Kamillenextrakte. Es werden aber auch Tees oder Wasser verwendet. Sie erleichtern dem Patienten das Schlucken und Sprechen. Auch hier gilt wieder, daß wegen der dünnen, trockenen und atrophischen Mukosa alle irritierenden Substanzen mit scharfem Geschmack, vor allem alkoholhaltige, kontraindiziert sind (REMICK et al., 1983). Glycerin enthaltende Lösungen werden von manchen Autoren bevorzugt, da sie in ihrer Konsistenz viskoser sind und weniger häufig appliziert werden müssen (KLESTOV et al., 1981; ETTINGER, 1981; WIESENFELD et al., 1983). Außerdem wurden auch komplexere Speichelersatzstoffe entwickelt, die neben höherer Viskosität anorganische Bestandteile aufweisen, welche die Löslichkeit des Zahnschmelzes herabsetzen. SHANNON et al. (1977 b und 1978 b) berichten von einem Speichelersatz, der neben Carboxymethylcellulose (CMC) auch Fluorid enthalt und aufgrund des Fluoridgehalts die Remineralisationsfähigkeit spürbar steigern soll. Die Patienten stehen jedoch dem Geschmack derartiger Ersatzstoffe und ihrem umständlichen Gebrauch ablehnend gegenüber und kehren oft zu normalem Wasser zurück (LOCKHART, 1986). Bei Sprachschwierigkeiten und nachts sind sie jedoch von großer Effektivität (KLESTOV et al., 1981; LOCKHART, 1986; VISSINK et al, 1987). Weiterhin wurde festgestellt, daß der Erfolg einer unterstützenden Therapie mit diesen Mitteln wesentlich von den Instruktionen, die der Patient erhält, abhängig ist (VISSINK et al., 1988 b). 2.3.3 Mukositis / Ernährung Wegen des meist temporären Geschmacksverlustes, der oft lebenslang bestehenden Hyposalivation mit Veränderungen der Speichelviskosität und der schmerzhaften Nahrungszufuhr, kombiniert mit Schluckbeschwerden aufgrund einer Mukositis oder durch Hefen hervorgerufenen Stomatitis, kann die Ernährung der Patienten erheblich eingeschränkt sein. |
Die Quelle ist nicht angegeben. Ank fügt eine Literaturangabe hinzu. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [32.] Ank/Fragment 040 01 - Diskussion Bearbeitet: 27. October 2016, 11:54 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 14:33 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 40, Zeilen: 1 ff. (komplett) |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 26, 27, Zeilen: 26: 29 ff., 27: 1 ff. |
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| [Wegen des meist temporären Geschmacksverlustes, der oft lebenslang] bestehenden Hyposalivation mit Veränderungen der Speichelviskosität und der dadurch bedingten schmerzhaften Nahrungszufuhr, sowie den auf die strahlenbedingte Mukositis bzw. den auf die pilzbedingte Stomatitis zurückzuführenden Schluckbeschwerden kann die Ernährung der Patienten erheblich eingeschränkt sein. Hier sollte ärztliche Hilfe erfolgen, um die oralen Komplikationen während der Bestrahlung gering zu halten und die Nahrungsaufnahme zu erleichtern.
Ein Ernährungsprogramm und häufige Diätinstruktionen sind geeignet, den resultierenden Gewichtsverlust in Grenzen zu halten [JOHNSON, 1980; WOOD et al., 1989]. Stark gewürzte oder säurehaltige Lebensmittel sind zu vermeiden, da sie zu Schleimhautirritationen führen. Feuchte Nahrungsmittel und gesteigerte Aufnahme von Flüssigkeit sind vorteilhaft, da sie das Kauen im Falle starker Verminderung der Speichelquantität erleichtern. Auf Raumtemperatur erhitzte Speisen reizen ein aufgetretenes mukosales Erythem weniger und lindern dabei zusätzlich die Schmerzen. Falls Schluckbeschwerden oder Nausea auftreten und der Appetit mangelhaft ist, sind häufige kleine Mahlzeiten sinnvoll. Vollkost-Diät wird in Perioden erschwerter Nahrungsaufnahme empfohlen [BEUMER et al., 1979b; JOHNSON, 1980]. Die regelmäßige Kontrolle der Kalorienzufuhr und das Überwachen von Gewichtsveränderungen dienen dazu, die Ernährung eines Patienten auf einem adäquaten Niveau zu halten [WOOD et al., 1989]. Generell gilt, daß bei Gewichtsverlusten von mehr als 10% des Ausgangsgewichts ab der dritten bis vierten Woche der Radiotherapie die Ernährung über eine Magensonde zu erfolgen hat [JOHNSON, 1980]. Hinsichtlich des erhöhten Kariesrisikos sollte die Diät so ausgearbeitet sein, daß ein Anstieg kariogener Mikroorganismen vermieden wird. 2.4.3 Mundhygiene Vor Beginn der Radiotherapie sollte eine prätherapeutische Behandlung des Zahnsystems erfolgen, die eine vorsichtige, aber vollständige Säuberung beinhaltet. Hierzu gehören Scaling und Politur der Zähne sowie, falls notwendig, umfassende restaurative Maßnahmen [DALY und DRANE, 1972; DALY et al., 1970; HORIOT et al., 1981; LOWE, 1986]. Außerdem sollten bereits in dieser Phase die Zahnpflege und die Kooperationsbereitschaft des Patienten verbessert werden [HORIOT et al., 1981; LOWE, 1986; WESCOTT et al., 1975]. Eine professionelle Unterstützung ist dabei unabdingbar, wozu eine im Vorfeld der Behandlung be-[stehende Kommunikationsbereitschaft zwischen dem Zahnarzt und dem die Grunderkrankung behandelnden Arzt vorhanden sein muß.] |
Wegen des meist temporären Geschmacksverlustes, der oft lebenslang bestehenden Hyposalivation mit Veränderungen der Speichelviskosität und der schmerzhaften Nahrungszufuhr, kombiniert mit Schluckbeschwerden aufgrund einer Mukositis oder durch Hefen hervorgerufenen Stomatitis, kann die Ernährung der Patienten erheblich eingeschränkt sein. Hier sollte ärztliche Hilfe erfolgen, um die oralen Komplikationen während der Bestrahlung gering zu halten und um die Nahrungsaufnahme zu erleichtern. Ein Emährungsprogramm und häufige Diätinstruktionen sind in der Lage, den resultierenden Gewichtsverlust in Grenzen zu halten (JOHNSON, 1980; WOOD et al., 1989). Stark gewürzte und auch säurehaltige Lebensmittel sind zu vermeiden, da sie zu Schleimhautirritationen
[Seite 27] führen. Feuchte Nahrungsmittel und gesteigerte Aufnahme von Flüssigkeit sind vorteilhaft, da sie das Kauen im Falle starker Verminderung der Speichelquantität erleichtern. Auf Raumtemperatur erhitzte Speisen reizen ein aufgetretenes mukosales Erythem weniger und lindern dabei zusätzlich die Schmerzen. Falls Schluckbeschwerden oder Nausea auftreten und der Appetit mangelhaft ist, sind häufige kleine Mahlzeiten sinnvoll. Vollkost-Diät wird in Perioden erschwerter Nahrungsaufnahme empfohlen (BEUMER et al., 1979; JOHNSON, 1980). Die regelmäßige Kontrolle der Kalorienzufuhr und das Notieren von Gewichtsveränderungen dienen dazu festzustellen, ob die Ernährung eines Patienten adäquat ist (WOOD et al., 1989). Generell gilt, daß bei Gewichtsverlusten ab der 3 bis 4 Woche der Radiotherapie von 10 % des Ausgangsgewichts die Ernährung über eine Nasensonde zu erfolgen hat (JOHNSON, 1980). Hinsichtlich des erhöhten Kariesrisikos sollte die Diät so ausgearbeitet sein, daß ein unnötiger Anstieg kariogener Mikroorganismen vermieden wird. 2.3.4 Strahlenkaries / Mundhygiene Vor Beginn der Radiotherapie sollte eine prätherapeutische Behandlung des Zahnsystems erfolgen, die eine vorsichtige Säuberung, Scaling und die Politur der Zähne sowie, falls notwendig, restaurative Maßnahmen umfassen sollte (DALY et al., 1972, DALY und DRANE, 1973; HORIOT et al., 1981; LOWE, 1986). Außerdem sollten die Zahnpflege und die Kooperationsbereitschaft des Patienten verbessert werden (WESCOTT et al., 1975; HORIOT et al., 1981; LOWE, 1986). Professionelle Unterstützung und Hilfe sind dazu notwendig, wozu eine im Vorfeld der Behandlung bestehende Kommunikationsbereitschaft zwischen dem Zahnarzt und dem behandelnden Arzt vorhanden sein muß. |
Die Quelle ist nicht angegeben. Teile des Fragments finden sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [33.] Ank/Fragment 041 05 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:48 Langerhans123 Erstellt: 22. March 2016, 14:41 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 41, Zeilen: 5-34 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 27, 28, Zeilen: 27: 21 ff., 28: 1-8 |
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| Vor Beginn der Radiotherapie sollten die Patienten gründlich hinsichtlich der Mundhygiene unterwiesen werden [LOCKHART und CLARK, 1994]. Dies betrifft die Auswahl einer geeigneten Putztechnik in Verbindung mit dem Gebrauch einer fluoridhaltigen Zahnpaste und die korrekte Reinigung der Interdentalräume mittels Zahnseide oder Zwischenraumbürste sowie spezielle Anleitungen zur Ernährung mit nicht-kariogenen Nahrungsmitteln [DREIZEN et al., 1977a; HORIOT et al., 1981; LOCKHART, 1986].
Das Vorkommen einer die Bestrahlung begleitenden schmerzhaften Mukositis kann die Mundhygiene durch den Patienten erheblich erschweren, so daß während der letzten Wochen der Radiotherapie auch hier professionelle Hilfe notwendig werden kann. Dabei kann auch der Einsatz eines lokalen Anästhetikums zur Schmerzlinderung während der vorsichtigen Reinigung mit einer weichen Zahnbürste und Zahnseide indiziert sein. Falls das Bürsten unmöglich wird, können regelmäßige Mundspülungen zum Entfernen von Bakterien und Nahrungsrückständen hilfreich sein [LOCKHART, 1986; ROTHWELL, 1987 SAMARANAYAKE et al., 1988]. 2.4.4 Fluoride und plaquereduzierende Substanzen Obwohl Mundhygienemaßnahmen bekanntermaßen sehr wichtig sind, wird immer wieder behauptet, daß diese allein ungeeignet sind, um die „Strahlenkaries“ wirksam zu vermeiden [DREIZEN et al., 1977a; JANSMA et al., 1989]. Eine wichtige Komponente bei der Prävention der „Strahlenkaries“ stellt der tägliche Gebrauch von durch den Patienten selbst applizierten Fluoridpräparaten dar [ATKINSON und WU, 1994]. Sowohl 1%ige neutrale und angesäuerte Natriumfluoride (NaF) in Gelform als auch eine 0,4%ige Zinnfluoridlösung (SnF2) werden empfohlen, wobei keiner der Substanzen in bezug auf die klinische Prävention der Kariesentwicklung ein eindeutiger Vorteil zu bescheinigen ist [KEENE und FLEMING, 1987]. Trotz des Auftretens schwerer Fälle von „Strahlenkaries“ bei Patienten mit schlechter Compliance wurden bemerkenswerte Erfolge bei dem Gebrauch mit Fluoriden in der Kariesprävention erzielt, und zwar unabhängig von der jeweiligen chemischen Struktur und Applikationsform [CARL et al., [1972; DALY et al., 1972; HORIOT et al., 1983; KEYS und MCCASLAND, 1976; JOHANSEN und OLSEN, 1979; WESCOTT et al., 1975; WRIGHT et al., 1985].] |
Vor der Behandlung sollten die Patienten gründlich in der Mundhygiene unterwiesen werden. Dies betrifft die Auswahl einer geeigneten Putztechnik in Verbindung mit dem Gebrauch einer fluoridhaltigen Zahnpaste und die korrekte Reinigung der Interdentalräume mittels Zahnseide sowie spezielle Anleitungen zur Ernährung mit nicht-kariogenen Nahrungsmitteln (DREIZEN et al., 1977 a, HORIOT et al., 1981; LOCKHART, 1986) Das Vorkommen einer die Bestrahlung begleitenden schmerzhaften Mukositis kann die Mundhygiene durch den Patienten erheblich erschweren, so daß während der letzten Wochen der Radiotherapie auch hier professionelle Hilfe nötig werden kann. Dabei ist auch der Einsatz eines lokalen Anästhetikums zur Schmerzlinderung während der vorsichtigen Reinigung mit einer weichen Zahnbürste und Zahnseide sinnvoll Falls das Bürsten unmöglich wird, können regelmäßige Mundspülungen zum Entfernen von Bakterien und Nahrungsrückständen hilfreich sein (LOCKHART, 1986; ROTHWELL, 1987). Obwohl Mundhygienemaßnahmen sehr wichtig sind, hat sich gezeigt, daß diese allein ungeeignet sind, um die Strahlenkaries wirksam zu vermeiden (DREIZEN et al., 1977 a; JANSMA et al., 1989) Die Grundlage und damit wichtigste Komponente bei der Prävention der Strahlenkaries stellt der tägliche Gebrauch von durch den Patienten selbst applizierten Fluoridpräparaten dar Sowohl 1%ige neutrale und angesäuerte Natriumfluoride in
[Seite 28] Gelform (NaF) als auch eine 0,4%ige Zinnfluoridlösung werden empfohlen, wobei keiner der Substanzen in bezug auf die klinische Prävention der Kariesentwicklung ein eindeutiger Vorteil zu bescheinigen ist (KEENE und FLEMING, 1987) Trotz des Auftretens schwerer Fälle von Strahlenkaries bei Patienten mit schlechter Compliance wurden bemerkenswerte Erfolge bei dem Gebrauch mit Fluoriden in der Kariesprävention erzielt, und zwar unabhängig von der jeweiligen chemischen Struktur und Applikationsform (DALY et al., 1972; CARL et al., 1972; WESCOTT et al. 1975; KEYS und MCCASLAND, 1976; JOHANSEN und OLSEN, 1979; HORIOT et al. 1983; WRIGHT et al., 1985). |
Kein Hinweis auf die Quelle. Ank fügt drei Literaturangaben hinzu. Das Fragment findet sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [34.] Ank/Fragment 042 02 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:48 Langerhans123 Erstellt: 22. March 2016, 14:52 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 42, Zeilen: 2-8, 13-33, 35 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 28, Zeilen: 8 ff. |
|---|---|
| Die Regelmäßigkeit der Anwendung über einen längeren Zeitraum scheint bei dieser Patientengruppe ein kritischer Faktor zu sein [BEUMER et al., 1979b; DREIZEN et al., 1977a]. Es werden in einigen Fällen auch geringer konzentrierte Mundspüllösungen (3-300 ppm) empfohlen [HUTTON et al., 1982; MAKKONEN et al., 1986a], aber deren Effektivität in der Kariesprävention bei Xerostomiepatienten konnte bisher nicht nachgewiesen werden [KEENE und FLEMING, 1987]. [...]
Ein in Houston entwickeltes Präventivprogramm zur „radiogenen Karies“ [DALY, 1972; DALY und DRANE, 1973 und 1976] enthält Vorschläge zur täglichen Mundhygiene und zur täglichen Kariesprophylaxe mittels 1 %iger NaF-Gel-Applikation durch ein individuell hergestelltes Trägersystem. Dieses Konzept wird in mehreren Publikationen [BROWN et al., 1975 und 1978; DREIZEN et al., 1977a und 1977b; KAUFMANN, 1980; KEENE et al., 1981] sehr positiv bewertet. Das erwähnte Programm reduziert signifikant das Auftreten kariöser Läsionen und ist sogar geeignet, bereits bestehende Läsionen zum Stillstand zu bringen, und zwar unabhängig von der Kariogenität der vom Patienten zugeführten Nahrungsmittel [DREIZEN et al., 1977a]. Auf der Basis einer zehnjährigen Erfahrung mit 935 Patienten, die an Tumoren im Kopf-/Halsbereich erkrankt waren, sind auch HORIOT et al. (1983) der Meinung, daß die Fluoridapplikation eine sehr zuverlässige Methode zur Prävention der „Strahlenkaries“ darstellt. Die Autoren empfehlen den Gebrauch einer Zahnpaste mit dem sehr hohen Na-Fluoridgehalt von 3%, die zweimal täglich angewendet werden sollte. Da verschiedene Studien den zusätzlich plaque-inhibierenden Effekt von Zinnfluorid (SnF2) herausgestellt haben [MAZZA et al., 1981; TINANOFF et al., 1980], wird bei Präventivmaßnahmen an vielen anderen Zentren die tägliche lokale Applikation eines 0,4%igen Zinnfluoridgels in Kombination mit strikter Mundhygiene empfohlen [FLEMING, 1983; KEENE und FLEMING, LOCKHART, 1986; 1987 [sic]; WESCOTT et al., 1975]. [...] Fluoridapplikationen werden auch [zur Reduktion der häufig im Rahmen einer Strahlentherapie auftretenden Hypersensibilität freiliegender Wurzeloberflächen bei heißen, kalten, sauren und süßen Speisen eingesetzt [DALY und DRANE, 1976; LOCKHART, 1986].] |
Regelmäßigkeit der Anwendung über einen längeren Zeitraum scheint bei dieser Gruppe von Patienten ein kritischer Faktor zu sein (DREIZEN et al., 1977 a; BEUMER et al., 1979 b). Es werden in einigen Fällen auch geringer konzentrierte Mundspüllösungen (3-300 ppm) empfohlen (HUTTON et al., 1982; MAKKONEN et al., 1986), aber deren Effektivität in der Kariesprävention bei Xerostomiepatienten konnte nicht nachgewiesen werden (KEENE und FLEMING, 1987).
[...] Das Präventivprogramm zur Karies, welches von DALY und DRANE (DALY, 1972; DALY und DRANE, 1973 und 1976) am “M. D Anderson Cancer Center” in Houston, Texas (USA) entwickelt wurde, enthält Vorschläge zur täglichen Mundhygiene und zur täglichen Kariesprophylaxe mittels l%iger NaF-Gel-Applikation durch ein individuell hergestelltes Trägersystem. Es wird in den Publikationen von DREIZEN et al. (1977 a,b), BROWN et al. (1975 und 1978) und KEENE et al. (1981) sehr positiv bewertet. Dieses Programm reduziert signifikant das Auftreten kariöser Läsionen und ist sogar geeignet, bereits bestehende Läsionen zum Stillstand zu bringen, und zwar unabhängig von der Kariogenität der vom Patienten zugeführten Nahrungsmittel (DREIZEN et al., 1977 a). Auf der Basis zehnjähriger Erfahrungen mit 935 Patienten, die an Kopf- und Halstumoren erkrankt waren, sind HORIOT et al. (1983) ebenfalls der Meinung, daß die Fluoridapplikation eine sehr zuverlässige Methode zur Prävention der Strahlenkaries darstellt und daß der Gebrauch einer Zahnpaste mit dem sehr hohen Na-Fluoridgehalt von 3 % zweimal täglich eine gute Alternative ist, wobei allerdings ein höheres Maß an Zusammenarbeit erforderlich ist. Da Studien den zusätzlich plaque-inhibierenden Effekt von SnF2 herausgestellt haben (TINANOFF et al., 1980; MAZZA et al. 1981), wird bei Präventivmaßnahmen am ”M D Anderson Cancer Center” und auch an vielen anderen Zentren die tägliche topische Applikation eines 0,4%igen Zinnfluoridgels in Kombination mit strikter Mundhygiene empfohlen (WESCOTT et al., 1975; FLEMING, 1983; LOCKHART, 1986; KEENE und FLEMING, 1987). Fluoridapplikationen werden auch zur Reduktion der Hypersensibilität freiliegender Wurzeloberflächen bei heißen, kalten, sauren und süßen Speisen, wie es häufig während und nach einer Strahlentherapie der Fall ist, eingesetzt (DALY und DRANE, 1976; LOCKHART, 1986). |
Kein Hinweis auf die Quelle. Zwei Sätze und zwei Literaturangaben werden von Ank hinzugefügt. Teile des Fragments sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [35.] Ank/Fragment 043 04 - Diskussion Bearbeitet: 6. October 2016, 21:51 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 15:19 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 43, Zeilen: 4-35 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 28, 29, Zeilen: 28: 38 f., 29: 1 ff. |
|---|---|
| Die meisten Autoren bewerten Fluoride in Gel-Form, die eingebürstet oder mit individuellem Träger appliziert werden können, sehr positiv [DALY und DRANE, 1976; DREIZEN et al., 1977a; FLEMING, 1983; HORIOT et al., 1983; LOCKHART, 1986]. In fast allen Studien werden die Patienten instruiert, das Fluorid-Gel für 5-10 Minuten einmal pro Tag (vorzugsweise vor der Nachtruhe) nach dem Zähneputzen mit Bürste und Floss zu applizieren [DALY und DRANE, 1976; DREIZEN et al., 1977a; FLEMING, 1983; HORIOT et al., 1983; LOWE, 1986; ROTHWELL, 1987]. Die Trägermethode wird dann bevorzugt, wenn eine stark ausgeprägte Xerostomie vorliegt oder aus anderen Gründen eine hohe Kariesaktivität erwartet wird. In allen Fällen mit weniger stark ausgeprägter Xerostomie wird dagegen einfaches Einbürsten des Fluoridpräparates praktiziert [FLEMING, 1983; KEENE und FLEMING, 1987]. Das Einbürsten von 0,4%igem SnF2-Gel kann prinzipiell bei allen bestrahlten Patienten ohne Berücksichtigung des sich entwickelnden Grades der Xerostomie angewendet werden [WESCOTT et al., 1975]. Zinnfluoride haben allerdings den Nachteil, daß sie geschmacksbeeinträchtigend sind und arretierte käriöse Läsionen verfärben können.
Es besteht kein Konsens darüber, welcher Form von Fluoriden der Vorzug zu geben ist. Der geringe pH von < 4,0, der für optimale Effektivität der angesäuerten Varianten der Phosphatfluoride nötig ist, kann zu hochgradiger Irritation der Mukosa führen. Diese äußert sich in Form von Brennen, Erythemen und Ulzerationen und wirkt sich negativ auf die Compliance des Patienten aus [BEUMER et al., 1979b; LOWE, 1986]. Aus diesem Grund wird von vielen Autoren der Gebrauch von neutralen oder nur schwach angesäuerten Formen (NaF-Gele oder -Lacke) empfohlen, welche meist gut toleriert werden [DALY und DRANE, 1972; DREIZEN et al., 1977a; GENTE und LEHMANN, 1990; HORIOT et al., 1983; ROTHWELL, 1987]. Es wird aber auch berichtet, daß angesäuerte Phosphatfluoride (APF-Gel) [REYNOLDS et al., 1980] oder auch saure Formen von SnF2-Gel [FLEMING, 1983] verschrieben wurden, ohne daß die erwähnten Nebenwirkungen eintraten. Es scheint daher sinnvoll zu sein, das verwendete Fluorid nach den individuellen Gegebenheiten des Patienten auszurichten und die Toleranz und Akzeptanz des Patienten zu berücksichtigen. Der wichtigste Wirkungsmechanismus bei der Fluoridanwendung ist die Verschiebung von De- und Reminerali-[sationsprozessen hin zu einer verstärkten Remineralisation.] |
Die meisten Autoren bewerten Fluoride in Gel-Form, die mit individuellem Träger appliziert werden, sehr positiv (DALY und DRANE, 1976; DREIZEN et al. 1977 a; HORIOT et al.,
[Seite 29] 1983; FLEMING, 1983; LOCKHART, 1986). In fast allen Studien werden die Patienten instruiert, das Fluorid-Gel 5-10 Minuten einmal pro Tag (vorzugsweise vor der Nachtruhe) nach dem Zähneputzen mit Bürste und Floss zu applizieren (DALY und DRANE, 1976; DREIZEN et al., 1977 a; HORIOT et al., 1983; FLEMING, 1983; LOWE, 1986; ROTHWELL, 1987). Am “M D. Anderson Cancer Center” wird die Trägermethode bei den Patienten bevorzugt, bei denen sich die Xerostomie stark ausgeprägt hat oder bei denen der Befund auf die Möglichkeit hindeutet, daß sich hohe Kariesaktivität in der Zukunft entwickeln könnte. In Fällen, in denen eine weniger starke Ausprägung der Xerostomie vorliegt, wird dagegen einfaches Einbürsten des Fluoridpräparates praktiziert (FLEMING, 1983; KEENE und FLEMING, 1987). Es gibt auch Berichte, denen zufolge die Technik des Einbürstens mit 0,4%igem SnF-Gel bei allen Strahlenpatienten ohne Berücksichtigung des sich entwickelnden Grades der Xerostomie angewendet werden kann (WESCOTT et al., 1975). Es besteht kein Konsens darüber, welcher Form von Fluoriden der Vorzug zu geben ist. Der geringe pH von < 4,0 , der für optimale Effektivität der angesäuerten Varianten der Phosphatfluoride nötig ist, kann zu signifikanter Irritation der Mukosa führen. Diese äußert sich in Form von Brennen, Erythemen und Ulzerationen und wirkt sich negativ auf die Compliance des Patienten aus (BEUMER et al., 1979 b; LOWE, 1986). Aus diesem Grund wird von vielen Autoren der Gebrauch von neutralen oder nur schwach angesäuerten Formen, besonders des NaF-Gels, bevorzugt, welches meist gut toleriert wird (DALY und DRANE, 1972; DREIZEN et al., 1977 a; HORIOT et al., 1983; ROTHWELL, 1987). Zinnfluoride haben den Nachteil, daß sie geschmacksbeeinträchtigend sind und arretierte kariöse Läsionen pigmentieren können. Es wird aber auch berichtet, daß angesäuerte Phosphatfluoride (APF-Gel) (REYNOLDS et al., 1980) oder auch saure Formen von SnF2-Gel (FLEMING, 1983) verschrieben wurden, ohne daß die erwähnten Nebenwirkungen eintraten. Es scheint daher sinnvoll zu sein, die Art des verwendeten Fluorids nach den individuellen Gegebenheiten des Patienten auszuwählen und sie von seiner Toleranz und Akzeptanz abhängig zu machen. Der wichtigste Wirkungsmechanismus bei der Fluoridanwendung ist die Verschiebung von Demineralisations- und Remineralisationsprozessen hin zu einer verstärkten Remineralisation. |
Kein Hinweis auf die Quelle. Ank fügt eine Literaturangabe hinzu. |
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| [36.] Ank/Fragment 044 01 - Diskussion Bearbeitet: 6. October 2016, 21:53 Schumann Erstellt: 22. March 2016, 15:26 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 44, Zeilen: 1-2.4-12, 25-26, 33-35 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 29, 30, Zeilen: 29: 29-36, 37 ff.; 30: 1 |
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| Fluorid wird dabei im Schmelz und im Dentin eingelagert (Fluorapatit) bzw. liegt als Kalziumfluorid-Präzipitat oder nicht-spezifisch adsorbiertes Fluorid den Zahnhartsubstanzen auf und reduziert damit deren Säurelöslichkeit [BEUMER et al., 1979b; FRETWELL, 1977; HUTTON et al., 1982; TEN CATE, 1997].
Da die Hyposalivation der im Kopf-/Halsbereich bestrahlten Patienten in der überwiegenden Zahl der Fälle irreversibel ist, laufen die meisten Veröffentlichungen darauf hinaus, daß eine Fluoridgabe ungeachtet der chemischen Struktur und Applikationsform ununterbrochen erfolgen muß. Wird die Fluoridzufuhr ausgesetzt, entwickelt sich innerhalb weniger Monate eine neue Karies [DALY und DRANE, 1972; DREIZEN et al., 1977a; HORIOT et al., 1983; RITCHIE et al., 1985; WESCOTT et al., 1975]. [...] Schmelzhärtende Effekte wurden in vitro auch für Speichelersatzmittel ermittelt [SHANNON et al., 1978b], wobei die Remineralisation insbesondere durch die Viskosität (Konzentration von Muzinen bzw. Carboxymethylcellulose) und die sonstigen Inhaltsstoffe (Kalzium, Phosphat, Fluorid, Xylit) beeinflußt wird [GELHARD et al., 1983; SHANNON und EDMONDS, 1978; SHANNON et al., 1977b; VISSINK et al., 1984 und 1985]. Dies trifft jedoch nicht für alle Speichelersatzlösungen zu. Insbesondere das sehr weit verbreitete Speichelersatzmittel Glandosane® zeigte im In-vitro-Experiment keine remineralisierenden Eigenschaften [JOYSTON-BECHAL und KIDD, 1987]. Diese Autoren sehen Speichelsubstitute als ein wertvolles, zusätzlich einsetzbares Mittel, aber auf keinen Fall als einen Ersatz für fluoridhaltige Präparate. |
Fluorid wird dabei im Schmelz und Dentin als Fluorapatit eingelagert und reduziert damit die Säurelöslichkeit der Schmelzoberfläche (BEUMER et al., 1979 b; HUTTON et al., 1982).
Da die Hyposalivation in den überwiegenden Fällen der im Kopf-Hals-Bereich bestrahlten Patienten irreversibel ist, laufen die meisten Veröffentlichungen darauf hinaus, daß, ungeachtet der chemischen Struktur und Applikationsform, eine Fluoridgabe bei diesen Patienten ununterbrochen erfolgen muß. Wird die Fluoridzufuhr ausgesetzt, entwickelt sich innerhalb weniger Monate unweigerlich eine neue Karies (DALY und DRANE, 1973; WESCOTT et al., 1975; DREIZEN et al., 1977 a; RITCHIE et al., 1985; HORIOT et al., 1983). Schmelzhärtende Effekte wurden in vitro auch für Speichelersatzmittel ermittelt (SHANNON et al., 1978 b; VISSINK et al., 1985). Diese Autoren sehen Speichelsubstitute als ein wertvolles, zusätzlich einsetzbares Mittel, aber auf keinen Fall als ein Ersatz für fluoridhaltige [Seite 30] Präparate. |
Kein Hinweis auf die Quelle. Ank ergänzt den ersten Satz und fügt zwei Literaturangaben hinzu; im unteren Teil fallen die (nicht in die Zeilenzählung eingehenden) Modifikationen umfangreicher aus. |
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| [37.] Ank/Fragment 045 01 - Diskussion Bearbeitet: 23. October 2016, 14:49 Langerhans123 Erstellt: 22. March 2016, 15:38 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 45, Zeilen: 1-12, 23-35 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 30, Zeilen: 1 ff. |
|---|---|
| Der zusätzliche Gebrauch von Chlorhexidin wurde von KATZ (1982) und EPSTEIN et al. (1991) beschrieben. Laktobazillen und speziell Strep. mutans reagieren in der Plaque von gesunden Individuen empfindlich auf diese Substanz [EMILSON, 1977 und 1981]. KATZ (1982) demonstrierte völlige Prävention der „Strahlenkaries“ bei Patienten mit eher mäßigem Gebißzustand (ohne Mundhygieneinstruktionen) durch die Kombination von 1,0% NaF und 1,0% Chlorhexidindiglukonat in Verbindung mit täglichen Mundspülungen mit einer 0,05%igen NaF- und einer 0,2%igen Chlorhexidin-Lösung. Ohne Chlorhexidin war die Methode dagegen zur Prävention der „Strahlenkaries“ insuffizient. EPSTEIN et al. (1989) fanden eine moderate Reduktion von Strep. mutans und einen geringen Effekt auf Laktobazillen bei intermittierenden Spülungen mit Chlorhexidin (0,2%) und täglichen Fluoridapplikationen (0,5% NaF-Gel). [...]
[...] Die Bedeutung von regelmäßig eingerichteten Recallterminen nach der Radiotherapie kann nicht stark genug betont werden [DALY und DRANE, 1973; DREIZEN et al., 1977a; HORIOT et al., 1983; KEENE et al., 1981]. Das Kariesrisiko ist derart hoch, daß die konstante und lebenslange Kooperation und Wachsamkeit des Arztes eine unabdingbare Voraussetzung für die Kariesprophylaxe beim Xerostomiepatienten darstellt [DREIZEN et al., 1977a]. Während regelmäßig einzurichtender Nachsorgetermine [STAMPS et al., 1982] sollten die Patienten immer wieder remotiviert werden, sich entsprechend den Therapieanweisungen zu verhalten. Gleichzeitig sind die Mundhygiene und der Fluoridgebrauch zu überprüfen. Sollten kariöse Läsionen diagnostiziert werden, müssen die Dosis und Frequenz der Fluoridgaben temporär erhöht werden, um ein Fortschreiten initialer Läsionen wirksam zu verhindern und sie zum Stillstand zu bringen [BEUMER et al., 1979b; LOCKHART, 1986; RITCHIE et al., 1985; ROTHWELL, 1987]. |
Der zusätzliche Gebrauch von Chlorhexidin wurde nur von KATZ (1982) und EPSTEIN et al. (1991) beschrieben. Laktobazillen und speziell Strep. mutans reagieren in der Plaque von gesunden Individuen empfindlich auf diese Substanz (EMILSON, 1977 und 1981). KATZ (1982) demonstrierte völlige Prävention der Strahlenkaries bei Patienten mit eher mäßigem Gebißzustand und ohne Mundhygieneinstruktionen durch die Kombination von 1,0 % NaF und 1,0 % Chlorhexidindiglukonat in Verbindung mit täglichen Mundspülungen mit einer 0,05%igen NaF- und einer 0,2%igen Chlorhexidin-Lösung. Ohne Chlorhexidin war die Methode dagegen zur Prävention der Strahlenkaries insuffizient. EPSTEIN et al. (1989) fanden eine moderate Reduktion von Strep. mutans und einen geringen Effekt auf Laktobazillen bei intermittierenden Spülungen mit Chlorhexidin (0,2 %) und täglichen Fluoridapplikationen (0,5 % NaF-Gel), was zu der Erkenntnis führte, daß eine signifikante Korrelation zwischen der Strahlenkaries und Laktobazillen besteht.
Die Bedeutung von regelmäßig eingerichteten Recallterminen nach der Radiotherapie kann nicht stark genug betont werden (DALY und DRANE, 1973; DREIZEN et al., 1977 a, KEENE et al., 1981; HORIOT et al., 1983). Das Kariesrisiko ist derart hoch, daß die konstante und lebenslange Kooperation und Wachsamkeit des Arztes eine unabdingbare Voraussetzung für die Kariesprophylaxe beim Xerostomiepatienten darstellt (DREIZEN et al., 1977 a). Während regelmäßiger Nachsorgetermine sollten die Patienten immer wieder aufs neue motiviert werden, sich entsprechend den Therapieanweisungen zu verhalten. Gleichzeitig sind die Mundhygiene und der Fluoridgebrauch zu überprüfen. Sollten kariöse Läsionen diagnostiziert werden, müssen die Dosis und Frequenz der Fluoridgaben temporär erhöht werden, um ein Fortschreiten initialer Läsionen wirksam zu verhindern und sie zum Stillstand zu bringen (BEUMER et al., 1979 b; RITCHIE et al., 1985; LOCKHART, 1986; ROTHWELL, 1987). |
Kein Hinweis auf die Quelle. Ank fügt in der Mitte vier Sätze mit weiteren Ausführungen und weiter unten eine Literaturangabe hinzu. Teile des Fragments finden sich in ähnlicher Form auch in der im Vergleich zur Dissertation Rowbotham später erschienenen Quelle Dornfeld (1998). |
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| [38.] Ank/Fragment 126 11 - Diskussion Bearbeitet: 7. October 2016, 20:15 Schumann Erstellt: 23. March 2016, 17:35 (Langerhans123) | Ank, Fragment, Gesichtet, Rowbotham 1997, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 126, Zeilen: 11-22 |
Quelle: Rowbotham 1997 Seite(n): 56, 55, Zeilen: 56: 4 ff., 55: 12-18 |
|---|---|
| Es wird heute allgemein akzeptiert, daß eine weitgehende Prävention der Karies bei bestrahlten Patienten durch den täglichen Gebrauch von Fluoriden erreicht werden kann, wenn sie mit der strikten Einhaltung einer optimalen Mundhygiene kombiniert wird (DREIZEN et al., 1977a; HORIOT et al., 1983; KATZ, 1982; WESCOTT et al., 1975). Die Wirksamkeit von Fluorid im Rahmen der Kariesprophylaxe ist in zahlreichen Veröffentlichungen ausführlich beschrieben worden (HELLWIG 1992; HELLWIG et al., 1985 und 1987; TEN CATE, 1984 und 1997). Hinsichtlich der "radiogenen Karies" existieren ebenfalls vielversprechende Modelle zur Kariesprophylaxe, bei denen der Einsatz hochdosierter Fluoride fester Bestandteil der Therapie ist (DALY und DRANE, 1972 und 1976; JANSMA et al., 1992b) und die von zahlreichen Autoren befürwortet werden (DREIZEN et al., 1977a,b; KEENE et al., 1981). | [Seite 55]
Die Wirksamkeit von Fluorid ist in zahlreichen Veröffentlichungen ausführlich beschrieben worden (TEN CATE, 1984; HELLWIG et al., 1985 und 1987). In bezug [sic] auf die radiogene Karies existieren ebenfalls vielversprechende Modelle zur Kariesprophylaxe, bei denen der Einsatz hochdosierter Fluoride fester Bestandteil der Therapie ist (DALY und DRANE, 1972 und 1973; JANSMA et al., 1992) und die von zahlreichen Autoren befürwortet werden (DREIZEN et al, 1977 a,b; KEENE et al., 1981; HORIOT et al., 1983). [Seite 56] Es wird heute allgemein akzeptiert, daß eine nahezu vollständige Kariesprävention bei bestrahlten Patienten durch den täglichen Gebrauch von Fluoriden erreicht werden kann, wenn sie mit der strikten Einhaltung einer optimalen Mundhygiene kombiniert wird (WESCOTT et al., 1975; DREIZEN et al., 1977; KATZ, 1982; HORIOT et al., 1983). |
Die Quelle ist nicht angegeben. Ank fügt zwei Literaturangaben hinzu. Auffallend auch: Er verwendet in diesem Abschnitt runde Klammern wie die Quelle, statt eckige wie im Rest der Arbeit. |
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