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45 gesichtete, geschützte Fragmente: Plagiat

[1.] Jhe/Fragment 070 01 - Diskussion
Bearbeitet: 22. August 2014, 11:07 Schumann
Erstellt: 21. August 2014, 20:03 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 69, Zeilen: 1-3, 11-14
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 84, Zeilen: 6ff
[Diese Patienten waren erheblich durch den hohen Blasendruck mit der Folge der Ausbildung einer Low-compliance Blase und eines vesikou]reterorenalen Refluxes gefährdet, was seinerseits wieder im schlechtesten Falle zu einer Niereninsuffizienz hätte führen können [91]. Bei fast allen Patienten wurde zuvor eine anticholinerge Medikation abgesetzt, da wir in dieser ersten Serie noch mangels Erfahrung mit dieser neuen Therapieoption auf eine gleichzeitige anticholinerge Medikation verzichteten. Die Ergebnisse sind überwältigend: Unser Inkontinenzscore wurde um 39,4% gesenkt, das Reflexvolumen um 112,1% erhöht, die maximale Blasenkapazität nahm um 56,5% zu, der maximale Detusordruck um 32,6% ab. Die Detrusorcompliance wurde um durchschnittlich 121,6%, verbessert [139]. Für die meisten unserer Patienten erwies sich diese Therapie als adäquate Alternative zur Vermeidung oder zumindest zum Aufschieben eines operativen Vorgehens.

91. Wang, S.C., E.J. McGuire, and D.A. Bloom, A bladder pressure management system for myelodysplasia--clinical outcome. J Urol, 1988. 140(6): p. 1499-502.

139. Schulte-Baukloh, H., et al., Botulinumtoxin-A zur Behandlung der Detrusorhyperreflexie bei Kindern mit Spina bifida. [Poster auf der 27. Jahrestagung der Ges. für Neuropädiatrie, 29 bis 31 März 2001, Recklinghausen], 2001.

Diese Patienten waren erheblich durch den hohen Blasendruck mit der Folge der Ausbildung einer Low- compliance Blase und eines vesikoureterorenalen Refluxes gefährdet, was seinerseits wieder im schlechtesten Falle zu einer Niereninsuffizienz hätte führen können (Wang et al., 1988). Bei fast allen Patienten war zuvor eine anticholinerge Medikation abgesetzt worden, da wir anfänglich noch mangels Erfahrung mit dieser neuen Therapieoption auf eine gleichzeitige anticholinerge Medikation verzichteten. Die Ergebnisse waren überwältigend (s. 7.2.1.2.): unser Inkontinenzscore wurde um 39,4% gesenkt, das Reflexvolumen um 112,1% erhöht, die maximale Blasenkapazität nahm um 56,5% zu, der maximale Detusordruck um 32,6% ab. Die Detrusorcompliance wurde um durchschnittlich 121,6%, verbessert. Die Ergebnisse wurden erstmalig auf der 27.ten Jahrestagung der Gesellschaft für Neuropädiatrie (29.-31.03.2001) vorgetragen. Für die meisten unserer Patienten erwies sich diese Therapie als adäquate Alternative zur Vermeidung oder zumindest zum Aufschieben eines operativen Vorgehens.
Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Man beachte: laut Literaturverzeichnis der Quelle, war J. H. dritte Autorin des erwähnten Posters. Es handelt sich hier also möglicherweise um ihren eigenen Text. Allerdings sind auch die Passagen davor und danach aus der Quelle übernommen.

Sichter
(Hindemith) Schumann

[2.] Jhe/Fragment 085 05 - Diskussion
Bearbeitet: 21. August 2014, 21:57 Schumann
Erstellt: 21. August 2014, 20:55 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 85, Zeilen: 5-24
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 88, 93, Zeilen: 88: 4-9; 93: 11ff
BoNT/A Detrusorinjektionen sind eine sichere Behandlungsoption für Kinder mit medikamentenrefraktärer neurogener Detrusorhyperaktivität: es konnten in den Jahren keine wesentlichen toxinbedingten Nebenwirkungen gesehen werden. BoNT/A führt zu klaren Verbesserungen in sämtlichen urodynamischen Parametern: Zunahme von Reflexvolumen, maximaler Blasenkapazität und Compliance, und Abnahme des maximalen Detrusordruckes.

In unserer Klinik hat sich die BoNT/A Detrusorinjektion bei Kindern mit neurogener Detrusorhyperaktivität als neues und wirksames Instrument etabliert. Es schließt die Lücke bei Patienten, die alleinig auf eine hochdosierte anticholinerge Medikation nicht ausreichend ansprechen, und bei denen ansonsten unmittelbar eine Blasenaugmentation anstehen würde. Unser Therapiealgorithmus, bestehend aus einer Kombinationstherapie aus oraler/ intravesikaler/ transcutaner Anticholinergikagabe und ggf. zusätzlicher, ca. 9-monatlich erfolgender BoNT/A Injektion stellt bei den weitaus meisten Kindern/ Jugendlichen eine adäquate Blasendrucksituation sicher.

o BoNT/A Detrusorinjektionen sind eine sichere Behandlungsoption für Kinder mit Medikamenten- refraktärer neurogener Detrusorhyperaktivität. Wir hatten in den Jahren keine wesentlichen toxinbedingten Nebenwirkungen.

o Nach 5 Injektionssitzungen führt BoNT/A immer noch zu klaren Verbesserungen in sämtlichen urodynamischen Parametern: Zunahme von Reflexvolumen, maximaler Blasenkapazität und Compliance, und Abnahme des maximalen Detrusordruckes.

[Seite 93]

In unserer Klinik hat sich die BoNT/A Detrusorinjektion bei Kindern mit neurogener Detrusorhyperaktivität als neues und wirksames Instrument etabliert. Es schließt die Lücke bei Patienten, die alleinig auf eine hochdosierte anticholinerge Medikation nicht ausreichend ansprechen, und bei denen ansonsten unmittelbar eine Blasenaugmentation anstehen würde. Unser Therapiealgorithmus, bestehend aus einer Kombinationstherapie aus oraler/ intravesikaler Anticholinergikagabe und ggf. zusätzlicher, ca. 9- monatlich erfolgender BoNT/A Injektion stellt bei den weitaus meisten Kindern/ Jugendlichen eine adäquate Blasendrucksituation sicher.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Schumann

[3.] Jhe/Fragment 084 13 - Diskussion
Bearbeitet: 21. August 2014, 21:51 Schumann
Erstellt: 21. August 2014, 20:51 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 84, Zeilen: 13-20
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 159, Zeilen: 1-5
Zusammenfassend wurden mit meiner hier dargelegten Studie erstmalig BoNT/A-AB bei Kindern und Jugendlichen nach Behandlungen im urologischen Bereich nachgewiesen. Bei nachlassender oder ausbleibender Wirkung nach BoNT/A Injektionen bietet sich der von uns verwendete AB-Test als diagnostisches Instrument zur Abschätzung des Therapieerfolges weiterer Injektionen, ggf. zur Therapiemodifizierung (z.B. BoNT/B) an. Zusammenfassend wurden mit unserer Studie erstmalig anti- BoNT/A AK bei Patienten nach Behandlungen im urologischen Bereich nachgewiesen. Bei nachlassender oder ausbleibender Wirkung nach wiederholten BoNT/A Injektionen bietet sich der von uns verwendete AK-Test als diagnostisches Instrument zur Abschätzung des Therapieerfolges weiterer Injektionen an; ggf. kann die Therapie modifiziert werden (z.B. BoNT/B)
Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Schumann

[4.] Jhe/Fragment 084 01 - Diskussion
Bearbeitet: 21. August 2014, 21:50 Schumann
Erstellt: 21. August 2014, 20:41 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 84, Zeilen: 1-6
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 158, Zeilen: 23-26
Dann empfiehlt sich eine sogenannte „Drug-holiday“, ein Aussetzen der BoNT-Therapie. Nach einer Injektionspause von 1,5 - 6 Jahren zeigte sich in einer Serie von Dressler et al. bei den meisten Patienten eine deutliche Abnahme des BoNT-AK Titers [153].

153. Dressler, D. and H. Bigalke, Botulinum toxin antibody type A titres after cessation of botulinum toxin therapy. Mov Disord, 2002. 17(1): p. 170-3.

Dann empfiehlt sich eine sogenannte „Drug-holiday“, ein Aussetzen der BoNT- Therapie. Nach einer Injektionspause von 1,5 - 6 Jahren zeigte sich in einer Serie von Dressler et al. bei den meisten Patienten eine deutliche Abnahme des BoNT-AK Titers (Dressler and Bigalke, 2002).
Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt. Fortsetzung auf der nächsten Seite.

Sichter
(Hindemith) Schumann

[5.] Jhe/Fragment 083 05 - Diskussion
Bearbeitet: 21. August 2014, 21:47 Schumann
Erstellt: 21. August 2014, 20:39 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 83, Zeilen: 5-15, 21-26
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 158, Zeilen: 13ff
In der Neurologie bestehen die meisten und längsten Erfahrungen mit der cervicalen Dystonie. Hier liegt die Inzidenz von neutralisierenden BoNT/A Antikörpern (Detektion mittels Mouse Diaphragm Assay) nach jüngster Datenlage bei unter 0,5% [33]. Es verbleibt vorerst unklar, weshalb die BoNT-AB Rate bei unseren urologischen Patienten deutlich höher lag als bei Patienten mit cervikaler Dystonie. Möglicherweise spielt hierbei die zusätzliche Aufgabe der Harnblase als einem immunologischen Organ [152] eine Rolle, welches bei diesem Patientengut häufig Harnwegsinfektionen ausgesetzt ist. [...] Gibt man dieser Hypothese jedoch statt, könnte sich demzufolge eine additive immunsuppressive Therapie bei BoNT/A Injektionen möglicherweise als positiv erweisen.

Abermals von den breiten Erfahrungen aus der Neurologie profitierend, zeigte sich dort eine BoNT-AB Entwicklung [insbesondere bei zu kurzen Injektionintervallen.]


33. Comella, C.C., I.L. Chicago, and J. Jankovic, Interim results of an observational study of neutralizing antibody formation with the current preparation of botulinum toxin type a treatment for cervical dystonia. Neurology, 2004. 62 (Suppl): p. poster 06.141.

152. Lazzeri, M., The physiological function of the urothelium- more than a simple barrier. Urol Int, 2006. 76(4): p. 289-95.

In der Neurologie bestehen die meisten und längsten Erfahrungen mit der cervicalen Dystonie. Hier liegt die Inzidenz von neutralisierenden BoNT/A Antikörpern (Detektion mittels Mouse Diaphragm Assay) nach jüngster Datenlage bei unter 0,5% (Comella et al., 2004). Es verbleibt vorerst unklar, weshalb die BoNT-AK Rate bei unseren urologischen Patienten deutlich höher lag als bei Patienten mit cervikaler Dystonie. Möglicherweise spielt hierbei die zusätzliche Aufgabe der Harnblase eines immunologischen Organs (Lazzeri, 2006) eine Rolle, da die Harnblase u.U. häufig Harnwegsinfektionen ausgesetzt ist. Demzufolge könnte sich eine additive immunsuppressive Therapie bei BoNT/A Injektionen möglicherweise als positiv erweisen.

Abermals von den breiten Erfahrungen aus der Neurologie profitierend, zeigte sich dort eine AK Entwicklung insbesondere bei zu kurzen Injektionintervallen.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt

Sichter
(Hindemith) Schumann

[6.] Jhe/Fragment 082 03 - Diskussion
Bearbeitet: 21. August 2014, 21:43 Schumann
Erstellt: 21. August 2014, 20:32 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 82, Zeilen: 3-12
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 158, Zeilen: 1-7
7.5. Diskussion der Ergebnisse

Es gibt keinen Zweifel an der überragenden Wirksamkeit von Botulinumtoxin-A in der Therapie hyperaktiver Blasenfunktionsstörungen. Aber auch hier können Therapieversager auftreten. Neben einer Vielzahl möglicher Gründe hierfür gibt es aber auch etliche Fälle ohne offensichtliche Ursache für dieses Therapieversagen. Schon Grosse et al. [36] berichteten über 66 Patienten mit wiederholten BoNT/A Detrusorinjektionen bei neurogenen Patienten. Bei diesen lag die Versagerrate bei immerhin 27% - ohne erkennbare Ursache!


36. Grosse, J., G. Kramer, and M. Stohrer, Success of repeat detrusor injections of botulinum a toxin in patients with severe neurogenic detrusor overactivity and incontinence. Eur Urol, 2005. 47(5): p. 653-9.

11.2. Diskussion der Ergebnisse

Es gibt keinen Zweifel an der überragden [sic] Wirksamkeit von Botulinumtoxin/ A in der Therapie hyperaktiver Blasenfunktionsstörungen. Aber auch hier können Therpieversager [sic] auftreten. Neben einer Vielzahl möglicher Gründe hierfür gibt es auch etliche Fälle ohne offensichtliche Ursache dieses Therapieversagens. Schon Grosse et al. (Grosse et al., 2005) berichteten über 66 Patienten mit wiederholten BoNT/A Detrusorinjektionen bei neurogenen Patienten. Bei diesen lag die Failure-rate bei immerhin 27% - ohne erkennbare Ursache!

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt

Sichter
(Hindemith) Schumann

[7.] Jhe/Fragment 077 11 - Diskussion
Bearbeitet: 21. August 2014, 21:38 Schumann
Erstellt: 21. August 2014, 20:29 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop

Typus
KomplettPlagiat
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 77, Zeilen: 11-17
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 158, Zeilen: 8-12
BoNT/A-AB können durch verschiedene Tests nachgewiesen werden, so z.B. durch den Mouse Diaphragm Assay, den Mouse Lethality Assay oder – allerdings nur qualitativ – durch direkte Patiententests wir dem Sternocleidomastoidtest oder dem M. extensor digitorum brevis Test [150]; der genaueste und sicherste Test hierbei ist der von uns verwendete Mouse Diaphragm Assay [151].

150. Dressler, D., Clinical presentation and management of antibody-induced failure of botulinum toxin therapy. Mov Disord, 2004. 19(Suppl 8): p. 92-100.

151. Dressler, D., G. Dirnberger, and K.P. Bhatia, Botulinum toxin antibody testing: comparison between the mouse protection assay and the mouse lethality assay. Mov Disord, 2000. 15(5): p. 973-6.

BoNT/A AK können durch verschiedene Tests nachgewiesen werden, so z.B. durch den Mouse Diaphragm Assay, den Mouse Lethality Assay oder – allerdings nur qualitativ – durch direkte Patiententests wir dem Sternocleidomastoid-Test oder dem M. extensor digitorum brevis Test (Dressler, 2004); der genaueste und sicherste Test hierbei ist der von uns verwendete Mouse Diaphragm Assay (Dressler et al., 2000).
Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt

Sichter
(Hindemith) Schumann

[8.] Jhe/Fragment 074 01 - Diskussion
Bearbeitet: 21. August 2014, 21:36 Schumann
Erstellt: 21. August 2014, 20:26 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 74, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 87, 90, 91, Zeilen: 87: 9ff; 90: 17ff; 91:1ff
o Andere BoNT/A Präparate

Akbar et al ([148] berichten über ihre Erfahrungen nach 3 BoNT/A Injektionen u.a. bei 19 Kindern (mittleres Alter 9,9; Range 1,5-15 Jahre) mit neurogener Blasenfunktionsstörung mit dem Präparat Dysport®. Die Injektionen fanden alle 7,8 – 8.0 Monate statt. Die Dosierung bei diesem Präparat betrug 150-400U Gesamtdosis (20U/kgKG). Nebenwirkungen (allgemeine Muskelschwäche) traten nur bei erwachsenen Patienten auf. Der maximale Detursordurck [sic] sank (Werte vor/ nach 1. / nach 2. / nach 3. Injektion, jeweils signifikant <0,001) von 66,1 cmH2O auf 46,8 cmH2O, 46,4 cmH2O und 40,6 cmH2O. Die maximale Blasenkapazität erhöhte sich von 180,6 ml auf 290,4 ml, 292,7 ml und 346,8 ml.

o Wiederholte BoNT/A Injektionen

Die Ergebnisse wiederholter BoNT/A Injektionen bei Erwachsenen untersuchten erstmals Grosse et al [36, 76]: sie berichteten über die Ergebnisse nach 2 Injektionen (n=47), 3 Injektionen (n=13), 4 Injektionen (n=4) und 5 Injektionen (n=1). Die Autoren fanden signifikante Verbesserungen nach der ersten Injektion, nach drei oder weiteren Injektionen waren die Fallzahlen für eine statistisch eindeutige Aussage zu klein. Dennoch, sie konnten tendenziell Verbesserungen der Blasenfunktion auch nach der dritten (und auch noch nach weiteren) Behandlun[gen feststellen, und sie fanden kein Nachlassen der Wirkung nach wiederholten Injektionen.]


36. Grosse, J., G. Kramer, and M. Stohrer, Success of repeat detrusor injections of botulinum a toxin in patients with severe neurogenic detrusor overactivity and incontinence. Eur Urol, 2005. 47(5): p. 653-9.

76. Amark, P., et al., Pharmacokinetics and effects of intravesical oxybutynin on the paediatric neurogenic bladder. Br J Urol, 1998. 82(6): p. 859-64.

148. Akbar, M., et al., Repeated botulinum-A toxin injections in the treatment of myelodysplastic children and patients with spinal cord injuries with neurogenic bladder dysfunction. BJU Int, 2007. 100(3): p. 639-45.

7.3.7. Wiederholte BoNT/A Injektionen

[...] Zum Zeitpunkt unserer Publikation hatte lediglich eine Studie ebenso Patienten nach wiederholten Injektionssitzungen untersucht, allerdings bei Erwachsenen: Grosse et al. (Grosse et al., 2005) berichteten über die Ergebnisse nach 2 Injektionen (n=47), 3 Injektionen (n=13), 4 Injektionen (n=4) und 5 Injektionen (n=1). Die Autoren fanden signifikante Verbesserungen nach der ersten Injektion, nach drei oder weiteren Injektionen waren die Fallzahlen für eine statistisch eindeutige Aussage zu klein. Dennoch, sie konnten tendenziell Verbesserungen der Blasenfunktion auch nach der dritten (und auch noch nach weiteren) Behandlungen feststellen, und sie fanden kein Nachlassen der Wirkung nach wiederholten Injektionen.

[Seite 90]

7.3.8.3. Dysport ähnlich gut wirksam: In einer oben bereits erwähnten Publikation berichten Akbar et al. ((Akbar et al., 2007) über ihre Erfahrungen nach 3 BoNT/A Injektionen u.a. bei 19 Kindern (mittleres Alter 9,9; Range 1,5-15 Jahre) und neurogener Blasenfunktionsstörung mit dem Präparat Dysport®. Die Injektionen fanden alle 7,8 – 8.0 Monate statt. Die Dosierung bei diesem Präparat betrug 150-400U Gesamtdosis (20U/kgKG). Nebenwirkungen (allgemeine Muskelschwäche) traten nur bei erwachsenen Patienten auf. Der maximale Detursordruck sank (Werte vor/ nach1.ter/ nach 2.ter/ nach 3.ter Injektion, jeweils signifikant

[Seite 91]

<0,001) von 66,1 cmH2O auf 46,8 cmH2O, 46,4 cmH2O und 40,6 cmH2O. Die maximale Blasenkapazität erhöhte sich von 180,6 ml auf 290,4ml, 292,7ml und 346,8 ml.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt

Sichter
(Hindemith) Schumann

[9.] Jhe/Fragment 073 01 - Diskussion
Bearbeitet: 21. August 2014, 21:28 Schumann
Erstellt: 21. August 2014, 20:20 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 73, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 90, Zeilen: 1ff
6.3.5. Weitere Arbeiten zur urologischen Botulinumtoxin/A Behandlung bei Kindern

o Erneute Behandlung trotz Therapieversagen?

In einer kürzlich erschienenen Studie von Altaweel et al. [39] fanden sich nach einer 1. BoNT/A Injektion (BOTOX®) in einer Dosierung von nur 5U/ kg KG) bei 20 Patienten vergleichbar gute Werte zu den unsrigen, und nach einer im Durchschnitt 8,1 Monate später erfolgenden 2. Injektion bei 13 Kindern blieben die Verbesserungen stabil. Vice versa: 6 Therapieversager bei der 1. Injektion zeigten auch bei einer 2. probatorischen Injektion keinen Therapieerfolg. Insgesamt griff die BoNT/A Behandlung bei 2/3 der schwer behandelbaren Patienten, die übrigen mussten operiert werden.

o Einfluss einer BoNT/A Detrusorinjektion auf einen vesikoureteralen Reflux

Wesentliches der Studie von Kajbafzadeh et al [147] bei 26 MMC-Patienten ist, dass sich unter der BoNT/A (BOTOX®) Therapie der neurogenen Blase bei diesen Patienten ein vesikoureteraler Reflux (VUR) bei etlichen Patienten von einem höhergradigen in einen niedrigergradigen rückbildete oder sogar verschwand; konkret waren vor Therapie bei 10 Patienten ein VUR Grad 3-5 vorhanden, vier Monate nach BoNT/A Injektion hatte noch 1 Patient einen Reflux Grad 3.


39. Altaweel, W., et al., Repeated intradetrusor botulinum toxin type A in children with neurogenic bladder due to myelomeningocele. J Urol, 2006. 175(3 Pt 1): p. 1102-5.

147. Kajbafzadeh, A.M., et al., Intravesical injection of botulinum toxin type A: management of neuropathic bladder and bowel dysfunction in children with myelomeningocele. Urology, 2006. 68(5): p. 1091-6; discussion 1096-7.

7.3.8. Weitere Arbeiten zur BoNT/A Behandlung bei Kindern

7.3.8.1. Wenn`s einmal nicht wirkt, wirkt`s auch zweimal nicht: In einer weiteren Studie ((Altaweel et al., 2006)) fanden sich nach einer 1.ten BoNT/A Injektion (BOTOX® in einer Dosierung von nur 5 U/kgKG) bei 20 Patienten vergleichbar gute Werte zu den unsrigen, und nach einer im Durchschnitt 8,1 Monate später erfolgenden 2.ten Injektion bei 13 Kindern blieben die Verbesserungen stabil. Vice versa: 6 Therapieversager bei der 1.ten Injektion zeigten auch bei einer 2.ten probatorischen Injektion keinen Therapieerfolg. Insgesamt griff die BoNT/A Behandlung bei 2/3 der schwer behandelbaren Patienten, die übrigen mußten operiert werden.

7.3.8.2. BoNT/A beeinflußt auch einen vesikoureteralen Reflux positiv: Wesentliches der Studie von Kajbafzadeh et al. (Kajbafzadeh et al., 2006) bei 26 MMC-Patienten ist, daß sich unter der BoNT/A (BOTOX®) Therapie der neurogenen Blase bei diesen Patienten ein vesikoureteraler Reflux (VUR) bei etlichen Patienten von einem höhergradigen in einen niedrigergradigen zurückbildete oder sogar verschwand; konkret waren vor Therapie bei 10 Patienten ein VUR Grad 3-5 vorhanden, vier Monate nach BoNT/A Injektion hatte noch 1 Patient einen Reflux Grad 3.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt

Sichter
(Hindemith) Schumann

[10.] Jhe/Fragment 072 14 - Diskussion
Bearbeitet: 21. August 2014, 21:24 Schumann
Erstellt: 21. August 2014, 20:17 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 72, Zeilen: 14-24
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 85, Zeilen: 9-17
6.3.4. Nebenwirkungen

Die von mir dargestellten Daten sprechen dafür, dass die gewählte Dosierung (12U/ kg KG) eine sichere ist: Nebenwirkungen, wie aus anderen Fachbereichen beschrieben (trockener Mund, Dysphagie oder eine allgemeine Muskelschwäche bis hin zu Schwächung der Atemmuskulatur) traten in keinem Falle auf. Nebenwirkungen nach Detrusorinjektionen sind mittlerweile allgemein als mit einer geringen Inzidenz behaftet beschrieben [144]. Zudem liegt die von uns verwendete Dosierung deutlich unter der von aggressiver therapierenden Neuropädiatern und -orthopäden [145, 146].


144. Wyndaele, J.J. and S.A. Van Dromme, Muscular weakness as side effect of botulinum toxin injection for neurogenic detrusor overactivity. Spinal Cord, 2002. 40(11): p. 599-600.

145. Molenaers, G., et al., Single event multilevel botulinum toxin type A treatment and surgery: similarities and differences. Eur J Neurol, 2001. 8 (Suppl 5): p. 88-97.

146. Heinen, F., et al., European consensus table 2006 on botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol, 2006. 10(5-6): p. 215-25.

7.3.3. Nebenwirkungen gering

Unsere Daten sprachen nun auch dafür, daß die gewählte Dosierung (12U/kgKG) eine sichere ist: Nebenwirkungen, wie aus anderen Fachbereichen beschrieben (trockener Mund, Dysphygie oder eine allgemeine Muskelschwäche bis hin zur Schwächung der Atemmuskulatur) traten in keinem Falle auf. Nebenwirkungen nach Detrusorinjektionen sind mittlerweile allgemein als mit einer geringen Inzidenz behaftet beschrieben (Wyndaele and Van Dromme, 2002). Zudem liegt die von uns verwendete Dosierung deutlich unter der von aggressiver therapierenden Neuropädiatern und -orthopäden (Heinen et al., 2006; Molenaers et al., 2001).

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt

Sichter
(Hindemith) Schumann

[11.] Jhe/Fragment 069 19 - Diskussion
Bearbeitet: 21. August 2014, 21:16 Schumann
Erstellt: 21. August 2014, 19:59 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop

Typus
KomplettPlagiat
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 69, Zeilen: 19-26
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 84, Zeilen: 3-9
In einer ersten Serie von Kindern (s.6.1.1.) mit neurogener Blasenfunktionsstörung aufgrund einer Spina bifida/ Meningomyelocele konzentrierten wir uns auf eine Auswahl schwieriger Problempatienten, die - nicht ausreichend gut auf die klassische Therapie ansprechend – konservativ austherapiert waren. Diese Patienten waren erheblich durch den hohen Blasendruck mit der Folge der Ausbildung einer Low-compliance Blase und eines vesikou[reterorenalen Refluxes gefährdet, was seinerseits wieder im schlechtesten Falle zu einer Niereninsuffizienz hätte führen können [91].]

91. Wang, S.C., E.J. McGuire, and D.A. Bloom, A bladder pressure management system for myelodysplasia--clinical outcome. J Urol, 1988. 140(6): p. 1499-502.

In einer ersten Serie von Kindern (s. 7.2.1.) mit neurogener Blasenfunktionsstörung aufgrund einer Spina bifida/ Meningomyelocele konzentrierten wir uns auf eine Auswahl schwieriger Problempatienten, die - nicht ausreichend gut auf die klassische Therapie (s. 7.1.3.) ansprechend – konservativ austherapiert waren. Diese Patienten waren erheblich durch den hohen Blasendruck mit der Folge der Ausbildung einer Low- compliance Blase und eines vesikoureterorenalen Refluxes gefährdet, was seinerseits wieder im schlechtesten Falle zu einer Niereninsuffizienz hätte führen können (Wang et al., 1988).
Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt

Sichter
(Hindemith) Schumann

[12.] Jhe/Fragment 052 09 - Diskussion
Bearbeitet: 20. August 2014, 21:57 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 21:27 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 52, Zeilen: 9-11,13-17
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 59, 60, Zeilen: 59: 22ff; 60: 1ff
Trotz teilweise supramaximaler anticholinerger Dosierung kann eine ausreichende Dämpfung der Detrusorhyperaktivität in tolerable Bereiche – wobei hier ein oberer Grenzwert von 40 cmH2O allgemein akzeptiert wird [72] – nicht immer erreicht werden. Für diese Patienten standen bisher als nächstem therapeutischen Schritt weitreichende operative Prozeduren, in erster Linie die der Blasenaugmentation, an (s. hierzu ebenfalls Kapitel 5).

72. McGuire, E.J., R.D. Cespedes, and H.E. O'Connell, Leakpoint pressures. Urol Clin North Am, 1996. 23(2): p. 253-62.

Trotz teilweise supramaximaler anticholinerger Dosierung (Bennett et al., 2004) kann eine ausreichende Dämpfung der Detrusorhyperaktivität und insbesondere des maximalen Detrusordruckes in tolerable Bereiche nicht immer erreicht werden. Für diese Patienten standen bisher als

[Seite 60]

nächstem therapeutischen Schritt weitreichende operative Prozeduren, in erster Linie die der Blasenaugmentation, an (Wang et al., 1988) - siehe hierzu 7.1.2.4.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt. Der Einschub in Zeile 12 ist nicht als Plagiat gewertet.

Sichter
(Hindemith) Singulus

[13.] Jhe/Fragment 051 01 - Diskussion
Bearbeitet: 20. August 2014, 21:50 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 21:04 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 51, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 65, 66, Zeilen: 65: letzte Zeilen; 66: 1ff
Eine umfassende retrospektive Analyse eigener Daten aus 35 Jahren (1968-2002) über diverse Operationsmaßnahmen bei dieser Patientengruppe publizierten Stein et al. [119-121]. Der in dieser Analyse vorgestellte Therapiealgorithmus scheint dem in unserer Abteilung propagierten – bis auf einige Unterschiede – sehr ähnlich und soll hier etwas modifiziert zusammengefasst werden:

o Bei hyperreflexiblem Detrusor und kleiner lowcompliance Blase mit unauffälligem oberen Harntrakt: Durchführung einer Blasenaugmentation (in unserer Abteilung mit Ileum oder Sigma).

o ... mit zusätzlich hochgradigem Reflux/Dilatation des oberen Harntraktes: Blasensubstitution mit Reimplantation der Harnleiter (dieses erfolgt in unserer Abteilung nicht: die antirefluxive Re-Implantation bei neurogen vorgeschädigtem oberen Harntrakt halten wir für kontraindiziert).

o ... bei irreparablem M. sphincter/ Unfähigkeit des transurethralen Katheterisierens: MAINZ- I Pouch.

o ... bei chronischem Nierenversagen/ Schädigung des oberen Harntraktes bzw. bei Unfähigkeit des Selbstkatheterismus: Kolon-Conduit (in unserer Abteilung vorzugshalber Ileum).


119. Stein, R., et al., Urinary diversion in children and adolescents with neurogenic bladder: the Mainz experience. Part I: Bladder augmentation and bladder substitution - therapeutic algorisms. Pediatr Nephrol, 2005. 20(7): p. 920-5.

120. Stein, R., et al., Urinary diversion in children and adolescents with neurogenic bladder: the Mainz experience. Part III: Colonic conduit. Pediatr Nephrol, 2005. 20(7): p. 932-6.

121. Stein, R., et al., Urinary diversion in children and adolescents with neurogenic bladder: the Mainz experience. Part II: Continent cutaneous diversion using the Mainz pouch I. Pediatr Nephrol, 2005. 20(7): p. 926-31.

Eine umfassende retrospektive Analyse eigener Daten über verschiedene Operationsmaßnahmen bei diesen Patienten in den vergangenen 35 Jahren (1968-2002) publizierten Stein et al. (Stein et al., 2005a; Stein et al., 2005b; Stein et al., 2005c). Da der

[Seite 66]

nach dieser Analyse vorgestellte Therapiealgorithmus dem in unserer Abteilung propagierten – bis auf einige Unterschiede – sehr nahe kommt, soll er hier modifiziert zusammengefaßt sein:

➢ Bei hyperreflexiblem Detrusor und kleiner low-compliance Blase mit unauffälligem oberen Harntrakt: Durchführung einer Blasenaugmentation (in unserer Abteilung mit Ileum oder Sigma).

➢ ... mit zusätzlich hochgradigem Reflux/ Dilatation des oberen Harntraktes: Blasensubstitution mit Reimplantation der HL (dieses erfolgt in unserer Abteilung nicht: die antirefluxive Reimplantation bei neurogen vorgeschädigtem oberen Harntrakt halten wir für kontraindiziert).

➢ ... bei irreparablem M. sphincter/ Unfähigkeit des transurethralen Katheterisierens: MAINZ- I Pouch.

➢ ... bei chronischem Nierenversagen/ Schädigung des oberen Harntraktes bzw. bei Unfähigkeit des Selbstkatheterismus: Kolon-Conduit (in unserer Abteilung vorzugshalber Ileum).

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Singulus

[14.] Jhe/Fragment 049 01 - Diskussion
Bearbeitet: 20. August 2014, 21:47 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 20:59 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 49, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 65, Zeilen: 9ff
[Operative Therapiemaßnahmen waren bisher bei solchen Patienten indiziert, bei denen sich entweder der Detrusordruck mittels Anticholinergika/ Alphablocker nicht auf akzeptable Werte senken ließ, oder bei denen sich eine low-compliance Blase mit kleiner Blasenkapazität und meist bestehender ausgeprägter Inkontinenz eingestellt hatte, was bei durch]schnittlich 8-12% der Kinder/ Jugendlichen der Fall ist [113, 114]. Operativ stehen dabei Harnblasen- Autoaugmentationen (Abb. 5.4.), die von uns bei dieser Indikation meist verwendeten Darmaugmentationen unter Verwendung von Ileum oder Sigma/Colon (Abb. 5.5.), kontinente Harnableitungen wie dem MAINZ-I oder II Pouch sowie inkontinente Harnableitungen mittels Ileum- oder Colon-Conduit zur Disposition [115-125]. In einer jüngst erschienenen multizentrischen Analyse fand sich in den USA bei insgesamt 12.925 eingeschlossenen Spina bifida Patienten eine Augmentationsrate von 0,5 – 16,3%, abhängig von der Abteilung und ihrer Expertise [126].

113. Hernandez, R.D., et al., Nonsurgical management of threatened upper urinary tracts and incontinence in children with myelomeningocele. J Urol, 1994. 152(5 Pt 1): p. 1582-5.

114. Skobejko-Wlodarska, L., et al., Bladder autoaugmentation in myelodysplastic children. Br J Urol, 1998. 81 (Suppl 3): p. 114-6.

115. Marte, A., et al., A long-term follow-up of autoaugmentation in myelodysplastic children. BJU Int, 2002. 89(9): p. 928-31.

116. Mingin, G.C. and L.S. Baskin, Surgical management of the neurogenic bladder and bowel. Int Braz J Urol, 2003. 29(1): p. 53-61.

117. MacNeily, A.E., et al., Autoaugmentation by detrusor myotomy: its lack of effectiveness in the management of congenital neuropathic bladder. J Urol, 2003. 170(4 Pt 2): p. 1643-6; discussion 1646.

118. Rawashdeh, Y.F., et al., The outcome of detrusor myotomy in children with neurogenic bladder dysfunction. J Urol, 2004. 171(6 Pt 2): p. 2654-6.

119. Stein, R., et al., Urinary diversion in children and adolescents with neurogenic bladder: the Mainz experience. Part I: Bladder augmentation and bladder substitution - therapeutic algorisms. Pediatr Nephrol, 2005. 20(7): p. 920-5.

120. Stein, R., et al., Urinary diversion in children and adolescents with neurogenic bladder: the Mainz experience. Part III: Colonic conduit. Pediatr Nephrol, 2005. 20(7): p. 932-6.

121. Stein, R., et al., Urinary diversion in children and adolescents with neurogenic bladder: the Mainz experience. Part II: Continent cutaneous diversion using the Mainz pouch I. Pediatr Nephrol, 2005. 20(7): p. 926-31.

122. Kumar, S.P. and P.H. Abrams, Detrusor myectomy: longterm results with a minimum follow-up of 2 years. BJU Int, 2005. 96(3): p. 341-4.

123. Hayashi, Y., et al., Review of 86 patients with myelodysplasia and neurogenic bladder who underwent sigmoidocolocystoplasty and were followed more than 10 years. J Urol, 2006. 176(4 Pt 2): p. 1806-9. 98

124. Daher, P., et al., Bladder augmentation and/or continent urinary diversion: 10-year experience. Eur J Pediatr Surg, 2007. 17(2): p. 119-23.

125. Bissada, N.K., et al., Continent cutaneous urinary diversion in children: experience with Charleston pouch I. J Urol, 2007. 177(1): p. 307-10; discussion 310-1.

126. Lendvay, T.S., et al., Augmentation cystoplasty rates at children's hospitals in the United States: a pediatric health information system database study. J Urol, 2006. 176(4 Pt 2): p. 1716-20.

Bisher kamen bei den Patienten operative Therapiemaßnahmen unmittelbar zum Zuge, bei denen sich entweder der Detrusordruck mittels Anticholinergika/ Alphablocker nicht auf akzeptable Werte senken ließ, oder bei denen sich eine low-compliance Blase, verbunden mit einer kleinen Blasenkapazität und meist bestehender ausgeprägter Inkontinenz eingestellt hatte. Dieses gilt für durchschnittlich 8-12% der Kinder/ Jugendlichen (Hernandez et al., 1994; Skobejko-Wlodarska et al., 1998). In einer jüngst erschienenen multizentrischen Analyse fand sich in den USA bei insgesamt 12.925 eingeschlossenen Spina bifida Patienten eine Augmentationsrate von 0,5 – 16,3%, abhängig von der Abteilung und ihrer Expertise (Lendvay et al., 2006). Als operative Eingriffe stehen die Harnblasen- Autoaugmentation, die Darmaugmentation unter Verwendung von Ileum oder Sigma/ Colon, die kontinenten Harnableitungen wie dem MAINZ-I oder II Pouch sowie die inkontinenten Harnableitungen mittels Ileum- oder Colon-Conduit zur Verfügung (Bissada et al., 2007; Daher et al., 2007; Hayashi et al., 2006; Kumar and Abrams, 2005; MacNeily et al., 2003; Marte et al., 2002; Mingin and Baskin, 2003; Rawashdeh et al., 2004; Stein et al., 2005a; Stein et al., 2005b; Stein et al., 2005c).
Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Singulus

[15.] Jhe/Fragment 048 01 - Diskussion
Bearbeitet: 20. August 2014, 21:46 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 20:55 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 48, Zeilen: 17-24
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 65, Zeilen: 7ff
5.2.4. Indikation und Verfahren zur operativen Therapie neurogener Blasenfunktionsstörungen bei Kindern

Operative Therapiemaßnahmen waren bisher bei solchen Patienten indiziert, bei denen sich entweder der Detrusordruck mittels Anticholinergika/ Alphablocker nicht auf akzeptable Werte senken ließ, oder bei denen sich eine low-compliance Blase mit kleiner Blasenkapazität und meist bestehender ausgeprägter Inkontinenz eingestellt hatte, was bei durch[schnittlich 8-12% der Kinder/ Jugendlichen der Fall ist [113, 114].]


113. Hernandez, R.D., et al., Nonsurgical management of threatened upper urinary tracts and incontinence in children with myelomeningocele. J Urol, 1994. 152(5 Pt 1): p. 1582-5.

114. Skobejko-Wlodarska, L., et al., Bladder autoaugmentation in myelodysplastic children. Br J Urol, 1998. 81 (Suppl 3): p. 114-6.

7.1.2.4. Indikation und Verfahren zur operativen Therapie neurogener Blasenfunktionsstörungen bei Kindern

Bisher kamen bei den Patienten operative Therapiemaßnahmen unmittelbar zum Zuge, bei denen sich entweder der Detrusordruck mittels Anticholinergika/ Alphablocker nicht auf akzeptable Werte senken ließ, oder bei denen sich eine low-compliance Blase, verbunden mit einer kleinen Blasenkapazität und meist bestehender ausgeprägter Inkontinenz eingestellt hatte. Dieses gilt für durchschnittlich 8-12% der Kinder/ Jugendlichen (Hernandez et al., 1994; Skobejko-Wlodarska et al., 1998).

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Singulus

[16.] Jhe/Fragment 046 01 - Diskussion
Bearbeitet: 20. August 2014, 21:45 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 17:12 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 46, Zeilen: 1-10
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 63, Zeilen: 1ff
[Lediglich Austin et al. [105] berichteten über positive Effekte von Doxazosin] auf den dLPP bei 17 Kindern, von denen jedoch lediglich 2 eine neurogene Blase aufwiesen. Die Alphablockertherapie hat sich in unserer Abteilung bei den Kindern/ Jugendlichen mit neurogener BFS etabliert, bei denen sich akzeptable urodynamische Werte in der Füllungsphase (insbesondere ein dLPP < 40cmH2O) mit anschließend geringem Restharn zeigten. Unter der Maßgabe regelmäßiger Restharnkontrollen kann diese Therapie problemlos mit anticholinergen Medikamenten kombiniert werden, wenngleich ein solches Behandlungssetting die Ausnahme darstellt. Die weitere Datenlage zur Alphablocker- Therapie neurogener Blasenfunktionsstörungen bei Kindern ist ansonsten recht dünn, lediglich Austin et al. (Austin et al., 1999) berichteten unter der Verwendung von Doxazosin über ebenso positive Effekte auf den dLPP bei 17 Kindern, von denen 2 eine neurogene Blase aufwiesen. In unserer Abteilung hat sich die Alphablockertherapie bei den Kindern/ Jugendlichen mit neurogener BFS etabliert, bei denen sich unter dieser Therapie akzeptable urodynamische Werte in der Füllungsphase (insbesondere ein dLPP < 40cmH2O) mit anschließend geringem Restharn zeigten. Diese Therapie kann mit anticholinergen Medikamenten – unter der Maßgabe regelmäßiger Restharnkontrollen – problemlos kombiniert werden. Dennoch stellt diese Behandlungsform die Ausnahme dar.
Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Singulus

[17.] Jhe/Fragment 045 01 - Diskussion
Bearbeitet: 20. August 2014, 21:43 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 17:10 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 45, Zeilen: 1-17
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 61, 62, 63, Zeilen: 61: 14ff; 62: 2ff; 63: 1ff
5.2.2. Therapie einer funktionellen Obstruktion mittels Alphablockergabe

Die Durchführung des aseptischen intermittierenden Einmalkatheterismus ist nach unseren Erfahrungen nicht bei allen Kindern zwingend notwendig. Zudem zeigen gelegentlich die Eltern – insbesondere im Neugeborenenalter – keine Einsicht in eine derart invasiv anmutende Therapiemaßnahme. In einigen dieser Fälle konnten wir durch die Verabreichung eines Alphablockers positive Wirkungen auf die Obstruktion erwirken [100]. Die Idee, den Blasenauslasswiderstand bei neurogen bedingter Blasenentleerungsstörung mittels Gabe eines Alphablockers zu senken, ist keine neue [101-104], wurde aber nach wenigen Berichten hierüber über die Jahre nicht weiterverfolgt, so dass sich auch die weitere diesbezügliche Datenlage zur Therapie neurogener Blasenfunktionsstörungen bei Kindern als recht dürftig darstellt. Lediglich Austin et al. [105] berichteten über positive Effekte von Doxazosin [auf den dLPP bei 17 Kindern, von denen jedoch lediglich 2 eine neurogene Blase aufwiesen.]


100. Schulte-Baukloh, H., et al., Alfuzosin in the treatment of high leak-point pressure in children with neurogenic bladder. BJU Int, 2002. 90(7): p. 716-20.

101. Stockamp, K. and F. Schreiter, Alpha-adrenolytic treatment of the congenital neuropathic bladder. Urol Int, 1975. 30(1): p. 33.

102. de Voogt, H.J. and C. van der Sluis, Preliminary evaluation of alpha-adrenergic blocking agents in children with neurogenic bladder due to myelomeningocele. Dev Med Child Neurol Suppl, 1976(37): p. 82-8.

103. Seiferth, J., Types of neurogenic bladder in children with spina bifida, and response to treatment with phenoxybenzamine. Dev Med Child Neurol Suppl, 1976(37): p. 94-6.

104. Amark, P. and A. Nergardh, Influence of adrenergic agonists and antagonists on urethral pressure, bladder pressure and detrusor hyperactivity in children with myelodysplasia. Acta Paediatr Scand, 1991. 80(8-9): p. 824-32.

105. Austin, P.F., et al., Alpha-Adrenergic blockade in children with neuropathic and nonneuropathic voiding dysfunction. J Urol, 1999. 162(3 Pt 2): p. 1064-7.

7.1.2.2. Therapie einer funktionellen Obstruktion mittels Alphablockade

Die Idee, den Blasenauslaßwiderstand bei neurogen bedingter Blasenentleerungsstörung mittels Gabe eines Alphablockers zu senken, ist keine neue (Amark and Nergardh, 1991; de

[Seite 62]

Voogt and van der Sluis, 1976; Seiferth, 1976; Stockamp and Schreiter, 1975), wurde aber nach wenigen Berichten hierüber über Jahre nicht weiterverfolgt. Nach unseren Erfahrungen ist nicht bei allen Kindern die Durchführung des aseptischen intermittierenden Einmalkatheterismus zwingend notwendig, bei weiteren zeigen gelegentlich die Eltern – insbesondere im Neugeborenenalter – keine Einsicht in eine derart invasiv anmutende Therapiemaßnahme.

[...]

In einigen dieser Fälle konnten wir durch die probatorische Verschreibung eines Alphablockers positive Wirkungen auf die Obstruktion erwirken (Schulte-Baukloh et al., 2002b):

[Seite 63]

Die weitere Datenlage zur Alphablocker- Therapie neurogener Blasenfunktionsstörungen bei Kindern ist ansonsten recht dünn, lediglich Austin et al. (Austin et al., 1999) berichteten unter der Verwendung von Doxazosin über ebenso positive Effekte auf den dLPP bei 17 Kindern, von denen 2 eine neurogene Blase aufwiesen.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Singulus

[18.] Jhe/Fragment 043 01 - Diskussion
Bearbeitet: 20. August 2014, 21:21 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 15:41 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 43, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 59, 60, Zeilen: 59: 17ff; 60: 1ff
[bei gleicher Wirksamkeit beider Medikamente zeigte sich beim HPC]Oxybutynin hingegen eine ausgesprochen gute Verträglichkeit; eine definitive Beurteilung kann hierüber jedoch noch nicht erfolgen. Die hyperaktive Detrusorfunktion tritt nach Absetzten der anticholinergen Medikation (die Abbruchrate z.B. des Oxybutynins liegt kummulativ zwischen 28% und 65% [83, 84]) unmittelbar wieder auf [89]. Auch kann eine ausreichende Dämpfung der Detrusorhyperaktivität und insbesondere des maximalen Detrusordruckes in tolerable Bereiche trotz teilweise supramaximaler anticholinerger Dosierung [90] nicht immer erreicht werden. Für diese Patienten wurden bisher aus diesen Gründen weitreichende operative Prozeduren wie die Blasenaugmentation notwendig [91] (s.u.).

Eine Übersicht über Studien anticholinerger Medikamente bei Kindern gibt Tab. 5.1., die üblichen Dosierungen dieser Medikamente bei Kindern gibt Tab. 5.2. wieder:


83. Ferrara, P., et al., Side-effects of oral or intravesical oxybutynin chloride in children with spina bifida. BJU Int, 2001. 87(7): p. 674-8.

84. Palmer, L.S., et al., Complications of intravesical oxybutynin chloride therapy in the pediatric myelomeningocele population. J Urol, 1997. 157(2): p. 638-40.

89. Madersbacher, H. and G. Murtz, Efficacy, tolerability and safety profile of propiverine in the treatment of the overactive bladder (non-neurogenic and neurogenic). World J Urol, 2001. 19(5): p. 324-35.

90. Bennett, N., et al., Can higher doses of oxybutynin improve efficacy in neurogenic bladder? J Urol, 2004. 171(2 Pt 1): p. 749-51.

91. Wang, S.C., E.J. McGuire, and D.A. Bloom, A bladder pressure management system for myelodysplasia--clinical outcome. J Urol, 1988. 140(6): p. 1499-502.

bei im Vergleich zum herkömmlichen Oxybutynin gleicher Wirkung zeigte sich hingegen eine ausgesprochen gute Verträglichkeit; eine definitive Beurteilung kann hierüber jedoch noch nicht erfolgen. Die Abbruchrate des Oxybutynins liegt kummulativ zwischen 28% und 65% (Ferrara et al., 2001; Palmer et al., 1997). Die hyperaktive Detrusorfunktion tritt jedoch nach Absetzten einer anticholinergen Medikation unmittelbar wieder auf (Madersbacher and Murtz, 2001). Trotz teilweise supramaximaler anticholinerger Dosierung (Bennett et al., 2004) kann eine ausreichende Dämpfung der Detrusorhyperaktivität und insbesondere des maximalen Detrusordruckes in tolerable Bereiche nicht immer erreicht werden. Für diese Patienten standen bisher als

[Seite 60]

nächstem therapeutischen Schritt weitreichende operative Prozeduren, in erster Linie die der Blasenaugmentation, an (Wang et al., 1988) - siehe hierzu 7.1.2.4.

Eine Übersicht über Studien anticholinerger Medikamente bei Kindern gibt Tab. 7.1.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Singulus

[19.] Jhe/Fragment 042 01 - Diskussion
Bearbeitet: 20. August 2014, 21:17 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 15:36 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 42, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 58, 59, Zeilen: 58: 19ff; 59: 1ff
Das am häufigsten und über lange Zeit verwandte Anticholinergikum Oxybutynin hatte seine Wirksamkeit in zahlreichen Studien beweisen können [66, 75-80], wenngleich die Nebenwirkungen erheblich sind: obwohl bei intravesikaler Applikation bzgl. Mundtrockenheit, Obstipation oder tachykarder Herzrhythmusstörungen etwas besser toleriert, birgt Oxybutynin auch bei diesem Applikationsweg das Risiko zentraler Nebenwirkungen, wie z.B. kognitive Beeinträchtigungen, weshalb insbesondere bei Kindern Vorsicht angezeigt sein sollte [81-84]. Anticholinerge Medikamente der neueren Generation (z.B. Tolterodin, Trospium Chlorid oder Propiverin) scheinen hier dem Oxybutynin überlegen [81, 82]. So zeigte sich Propiverin in einer retrospektiven Studie gegenüber Oxybutynin sowohl in der Senkung des maximalen Detrusordruckes als auch in der Nebenwirkungsund in der Abbruchrate deutlich und signifikant überlegen [85]. Bei Applikation einer Oxybutynin- Retardtablette scheint es jedoch auch bei Kindern zu einer Senkung der Nebenwirkungsrate, auf 52%, zu kommen [86]. Ein relativ kürzlich auf den Markt gekommener Applikationsweg erfolgt transdermal [87]; Ergebnisse bei Kindern mit neurogener BFS stehen jedoch noch aus. Gute Erfahrungen konnten hingegen mit der intravesikalen Applikation eines modifizierten Oxybutynins (Hydroxypropylcellulose (HPC)- Oxybutynins) bei Kindern gemacht werden (Saito et al. [88]); bei gleicher Wirksamkeit beider Medikamente zeigte sich beim HPC-[Oxybutynin hingegen eine ausgesprochen gute Verträglichkeit;]

66. Baskin, L.S., B.A. Kogan, and F. Benard, Treatment of infants with neurogenic bladder dysfunction using anticholinergic drugs and intermittent catheterisation. Br J Urol, 1990. 66(5): p. 532-4.

75. Amark, P., G. Bussman, and S. Eksborg, Follow-up of long-time treatment with intravesical oxybutynin for neurogenic bladder in children. Eur Urol, 1998. 34(2): p. 148-53.

76. Amark, P., et al., Pharmacokinetics and effects of intravesical oxybutynin on the paediatric neurogenic bladder. Br J Urol, 1998. 82(6): p. 859-64.

77. Goessl, C., et al., Urodynamic effects of oral oxybutynin chloride in children with myelomeningocele and detrusor hyperreflexia. Urology, 1998. 51(1): p. 94-8.

78. Hehir, M. and J.M. Fitzpatrick, Oxybutinin and the prevention of urinary incontinence in spina bifida. Eur Urol, 1985. 11(4): p. 254-6.

79. Massad, C.A., B.A. Kogan, and F.E. Trigo-Rocha, The pharmacokinetics of intravesical and oral oxybutynin chloride. J Urol, 1992. 148(2 Pt 2): p. 595-7.

80. Kasabian, N.G., et al., The prophylactic value of clean intermittent catheterization and anticholinergic medication in newborns and infants with myelodysplasia at risk of developing urinary tract deterioration. Am J Dis Child, 1992. 146(7): p. 840-3.

81. Oka, T., et al., Effects of antimuscarinic drugs on both urinary frequency and cognitive impairment in conscious, nonrestrained rats. Jpn J Pharmacol, 2001. 87(1): p. 27-33.

82. Todorova, A., B. Vonderheid-Guth, and W. Dimpfel, Effects of tolterodine, trospium chloride, and oxybutynin on the central nervous system. J Clin Pharmacol, 2001. 41(6): p. 636-44.

83. Ferrara, P., et al., Side-effects of oral or intravesical oxybutynin chloride in children with spina bifida. BJU Int, 2001. 87(7): p. 674-8.

84. Palmer, L.S., et al., Complications of intravesical oxybutynin chloride therapy in the pediatric myelomeningocele population. J Urol, 1997. 157(2): p. 638-40.

85. Madersbacher, H., et al., Are efficacy and tolerability of propiverine and oxybutynin comparable in children with neurogenic detrusor overactivity (NDO)? A multicentre observational study. Eur Urol, 2006. 5 (2): p. 298 (poster 1104).

86. Youdim, K. and B.A. Kogan, Preliminary study of the safety and efficacy of extended-release oxybutynin in children. Urology, 2002. 59(3): p. 428-32.

87. Aloussi, S., et al., Transdermales System (TDS) als innovative Applikationsform in der Behandlung der überaktiven Harnblase (OAB). Urologe A, 2007. 46 (Suppl 1): p. 66 (Poster klin.7.16.).

88. Saito, M., et al., Treatment with Modified Intravesical Oxybutynin Chloride for Neurogenic Bladder in Children. [37th Annual Meeting of the ICS, 20th - 24th Aug 2007, Abstract 433], 2007.

Das meistverwendete Anticholinergikum war über lange Zeit Oxybutynin, dessen Wirksamkeit in zahlreichen Studien bewiesen werden konnte (Amark et al., 1998a; Amark et al., 1998b; Baskin et al., 1990; Goessl et al., 1998; Hehir and Fitzpatrick, 1985; Kasabian et al., 1992; Massad et al., 1992). Die Nebenwirkungen sind jedoch erheblich. Obwohl bei intravesikaler Applikation sicherer und bzgl. der Mundtrockenheit, der Obstipation oder tachykarder

[Seite 59]

Herzrhythmusstörungen etwas besser toleriert, führt Oxybutynin auch bei diesem Applikationsweg zu dem Risiko zentraler Nebenwirkungen, insbesondere zur kognitiven Beeinträchtigung, weshalb besonders bei Kindern Vorsicht angezeigt ist (Ferrara et al., 2001; Oka et al., 2001; Palmer et al., 1997; Todorova et al., 2001). Gerade bzgl. dieser kognitiven Probleme scheinen anticholinerge Medikamente der neueren Generation (z.B. Tolterodin, Trospium Chlorid oder Propiverin) dem Oxybutynin überlegen (Oka et al., 2001; Todorova et al., 2001). Eigene Erfahrungen mit dem Wirkstoff Propiverin sind separat unter 7.1.2.1.2. dargestellt. In einer retrospektiven Studie zu Oxybutynin versus Propiverin bei dieser Entität zeigte sich Propiverin gegenüber Oxybutynin sowohl in der Senkung des maximalen Detusordruckes als auch in der Nebenwirkungs- und in der Abbruchrate deutlich und signifikant überlegen (Madersbacher et al., 2006). Bei Applikation einer Oxybutynin- Retardtablette scheint es jedoch auch bei Kindern zu einer Senkung der Nebenwirkungsrate auf 52% zu kommen. (Youdim and Kogan, 2002). Ein relativ kürzlich auf den Markt gekommener Applikationsweg erfolgt transdermal (Aloussi et al., 2007); Ergebnisse bei Kindern mit neurogener BFS stehen aus. Gute Erfahrungen machten Saito et al. (Saito et al., 2007) bei Kindern mit der intravesikalen Applikation eines modifizierten Oxybutynins, des Hydroxypropylcellulose (HPC)- Oxybutynins: bei im Vergleich zum herkömmlichen Oxybutynin gleicher Wirkung zeigte sich hingegen eine ausgesprochen gute Verträglichkeit;

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Singulus

[20.] Jhe/Fragment 040 01 - Diskussion
Bearbeitet: 20. August 2014, 21:10 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 15:19 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 40, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 57, Zeilen: 1 ff.
Jhe 40a diss.png

Abb 5.3. Häufigkeit einer hyper- und hypoaktiven Detrusor- und Sphinkterfunktion bei Kindern mit MMC in unserer Klinik (Schemazeichnung nach Prof. H. Madersbacher)

Diesen Befunden Rechnung tragend gehören auch Neugeborene mit einem – nach chirurgischer Sanierung der MMC – zunächst unauffälligen urodynamischen und neurourologischen Befund strikt in ein neurourologisches Followup, finden sich doch bei mindestens 32% dieser Kinder im mittleren Followup von 9,1 Jahren eine diesbezügliche Verschlechterung [57], die häufig durch ein Tethered Cord Syndrom verursacht sind. Nach Korrektur desselben zeigt sich in mehreren Studien eine Verbesserung der Blasenfunktion in 35-62% der Fälle, eine Verschlechterung in nur 5-13%. Eine Normalisierung ist jedoch nur in 25% der Fälle zu beobachten [58-62]. Als prognostisch positive Faktoren im Rahmen eines Untetherings haben sich neben einem jungen Alter zum Zeitpunkt der Lyse das Fehlen urologischer oder neurologischer Symptome erwiesen [62].


57. Tarcan, T., et al., Long-term followup of newborns with myelodysplasia and normal urodynamic findings: Is followup necessary? J Urol, 2001. 165(2): p. 564-7.

58. Abrahamsson, K., I. Olsson, and U. Sillen, Urodynamic findings in children with myelomeningocele after untethering of the spinal cord. J Urol, 2007. 177(1): p. 331-4; discussion 334.

59. Guerra, L.A., et al., Outcome in patients who underwent tethered cord release for occult spinal dysraphism. J Urol, 2006. 176(4 Pt 2): p. 1729-32.

60. Hsieh, M.H., et al., The effects of detethering on the urodynamics profile in children with a tethered cord. J Neurosurg, 2006. 105(5 Suppl): p. 391-5.

61. Tarcan, T., et al., Does surgical release of secondary spinal cord tethering improve the prognosis of neurogenic bladder in children with myelomeningocele? J Urol, 2006. 176(4 Pt 1): p. 1601-6; discussion 1606.

62. Kang, H.S., et al., Prognostic factors affecting urologic outcome after untethering surgery for lumbosacral lipoma. Childs Nerv Syst, 2006. 22(9): p. 1111-21.

Jhe 40a source.png

Abb7.1. Häufigkeit einer hyper- und hypoaktiven Detrusor- und Sphinkterfunktion bei Kindern mit MMC

Selbst Neugeborene mit einem – nach chirurgischer Sanierung der MMC – unauffälligen urodynamischen und neurourologischen Befund gehören strikt in ein neurourologisches Follow-up, zeigen doch mindestens 32% der Kinder im mittleren Follow-up von 9,1 Jahren eine diesbezügliche Verschlechterung (Tarcan et al., 2001), häufig verursacht durch ein Tethered- cord Syndrom; nach Korrektur eines tethered cord findet sich in mehreren Studien eine Verbesserung der Blasenfunktion in 35-62%, eine Verschlechterung in nur 5-13%, jedoch in nur 25% d. F. kommt es zu einer Normalisierung (Abrahamsson et al., 2007; Guerra et al., 2006; Hsieh et al., 2006; Kang et al., 2006; Tarcan et al., 2006). Ein junges Alter zum Zeitpunkt der Lyse sowie das Fehlen urologischer oder neurologischer Symptome erwiesen sich als prognostisch positive Faktoren im Rahmen eines Untetherings (Kang et al., 2006).

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith), SleepyHollow02

[21.] Jhe/Fragment 041 01 - Diskussion
Bearbeitet: 20. August 2014, 21:08 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 15:29 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 41, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 57, 58, Zeilen: 57: 12 ff.; 58: 1 ff.
[Findet sich ein hypo- oder areflexiver] Sphinkter, kommt es insbesondere bei einer im Hintergrund stehenden Detrusorhyperaktivität zu ausgeprägter Inkontinenz. Die Ziele des konservativen Managements bestehen damit: 1) in der Protektion des oberen Harntraktes und 2) der Therapie der Inkontinenz.

5.2. Therapie neurogener Blasenfunktionsstörungen im Kindesalter

Da sich das Therapieprocedere bei Kindern mit einer neurogenen BFS aufgrund einer MMC und anderer Ursachen nur marginal unterscheidet, kann die nachfolgend erläuterte Therapie allgemein für Kinder mit neurogener BFS gelten.

5.2.1. Aseptischer intermittierender Einmalkatheterismus bei anticholinerger Medikation

Für mehr als zwei Jahrzehnte stellte diese in den späten 70er Jahren sowohl für Erwachsene als auch für Kinder eingeführte Kombinationstherapie des vier bis fünfmal täglich durchzuführenden Einmalkatheterismus („Clean Intermittent Catheterization“, CIC) in Verbindung mit einer anticholinergen Medikation den Goldstandard [63-67]. Sie sollte vorzugshalber im Kleinkindesalter oder sogar bereits in der Neugeborenenphase begonnen werden [68-70], insbesondere bei „high-risk“ Patienten mit nicht tolerablem Leakpoint Pressure - hier wird ein oberer Grenzwert von 40cmH2O allgemein [akzeptiert [71-74].]


63. Lapides, J., et al., Clean, intermittent selfcatheterization in the treatment of urinary tract disease. J Urol, 1972. 107(3): p. 458-61.

64. Hilwa, N. and A.D. Perlmutter, The role of adjunctive drug therapy for intermittent catheterization and selfcatheterization in children with vesical dysfunction. J Urol, 1978. 119(4): p. 551-4.

65. Mulcahy, J.J., H.E. James, and J.W. McRoberts, Oxybutynin chloride combined with intermittent clean catheterization in the treatment of myelomeningocele patients. J Urol, 1977. 118(1 Pt 1): p. 95-6.

66. Baskin, L.S., B.A. Kogan, and F. Benard, Treatment of infants with neurogenic bladder dysfunction using anticholinergic drugs and intermittent catheterisation. Br J Urol, 1990. 66(5): p. 532-4.

67. Lindehall, B., et al., Effect of clean intermittent catheterisation on radiological appearance of the upper urinary tract in children with myelomeningocele. Br J Urol, 1991. 67(4): p. 415-9.

68. Edelstein, R.A., et al., The long-term urological response of neonates with myelodysplasia treated proactively with intermittent catheterization and anticholinergic therapy. J Urol, 1995. 154(4): p. 1500-4.

69. Wu, H.Y., L.S. Baskin, and B.A. Kogan, Neurogenic bladder dysfunction due to myelomeningocele: neonatal versus childhood treatment. J Urol, 1997. 157(6): p. 2295-7.

70. Dik, P., et al., Early start to therapy preserves kidney function in spina bifida patients. Eur Urol, 2006. 49(5): p. 908-13.

71. McGuire, E.J., et al., Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients. J Urol, 1981. 126(2): p. 205-9.

72. McGuire, E.J., R.D. Cespedes, and H.E. O'Connell, Leakpoint pressures. Urol Clin North Am, 1996. 23(2): p. 253-62.

73. Tanaka, H., et al., The relevance of urethral resistance in children with myelodysplasia: its impact on upper urinary tract deterioration and the outcome of conservative management. J Urol, 1999. 161(3): p. 929- 32.

74. Wang, S.C., E.J. McGuire, and D.A. Bloom, Urethral dilation in the management of urological complications of myelodysplasia. J Urol, 1989. 142(4): p. 1054-5.

findet sich ein hypo- oder areflexiver Sphinkter, kommt es, insbesondere bei einer im Hintergrund stehenden Detrusorhyperaktivität, zur ausgeprägten Inkontinenz. Die Ziele des konservativen

[Seite 58]

Managements sind damit klar definiert: 1) Protektion des oberen Harntraktes und 2) Therapie der Inkontinenz.

7.1.2. Therapie neurogener Blasenfunktionsstörungen im Kindesalter

Wie eingangs erwähnt, unterscheidet sich das Therapieprocedere bei Kindern mit einer neurogenen Blasenfunktionsstörung (BFS) aufgrund einer MMC und anderer Ursachen marginal, so daß die nachfolgend erläuterte Therapie allgemein für Kinder mit neurogener BFS gilt.

7.1.2.1.1. Anticholinerge Medikation und aseptischer intermittierender Einmalkatheterismus

In den späten 70er Jahren wurde der intermittierende, in der Regel vier bis fünfmal täglich durchzuführende Einmalkatheterismus („Clean Intermittent Catheterization, CIC) in Kombination mit einer anticholinergen Medikation sowohl für Erwachsene als auch für Kinder eingeführt (Baskin et al., 1990; Hilwa and Perlmutter, 1978; Lapides et al., 1972; Lindehall et al., 1991; Mulcahy et al., 1977). Diese Kombinationtherapie sollte vorzugshalber im Kleinkindesalter oder sogar bereits in der Neugeborenenphase initiiert werden (Dik et al., 2006; Edelstein et al., 1995; Wu et al., 1997), insbesondere bei „high-risk“ Patienten mit nicht tolerablem Leakpoint Pressure - hier wird ein oberer Grenzwert von 40cmH2O allgemein akzeptiert (McGuire et al., 1996; McGuire et al., 1981; Tanaka et al., 1999; Wang et al., 1989).

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith), SleepyHollow02

[22.] Jhe/Fragment 039 01 - Diskussion
Bearbeitet: 20. August 2014, 21:05 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 15:13 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 39, Zeilen: 1-5, 6-11
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 56, Zeilen: 18 ff.
Diese Kinder sind aufgrund der funktionellen Blasenauslassobstruktion einem besonders hohen Risiko den oberen Harntrakt betreffend (vesikoureteraler Reflux und Niereninsuffizienz, Abb.5.2.) ausgesetzt [55].

[...]

Knoll et al. [56] fanden eine Sphinkterüberaktivität in 45% ihrer Patienten, zu 34% mit einer Detrusorüberaktivität und zu 11% mit einer Unteraktivität einhergehend. Unsere Erfahrungen sind ähnlich, tendenziell jedoch eher noch kritischer (Abb. 5.3.); eine Detrusorhyperaktivität zeigt sich hier in mind. 2/3 bis 3/4 der Fälle:


55. van Gool, J.D., P. Dik, and T.P. de Jong, Bladdersphincter dysfunction in myelomeningocele. Eur J Pediatr, 2001. 160(7): p. 414-20.

56. Knoll, M. and H. Madersbacher, The chances of a spina bifida patient becoming continent/socially dry by conservative therapy. Paraplegia, 1993. 31(1): p. 22-7.

Diese Kinder sind aufgrund der funktionellen Blasenauslaßobstruktion einem besonders hohen Risiko für den oberen Harntrakt ausgesetzt (van Gool et al., 2001). Knoll et al. (Knoll and Madersbacher, 1993) fanden eine Sphinkterüberaktivität in 45% ihrer Patienten, in 34% mit einer Detrusorhyperaktivität, in 11% mit einer -unteraktivität vergesellschaftet. Unsere Erfahrungen sind ähnlich, tendenziell eher noch kritischer (Abb. 7.1.). Eine Detrusorhyperaktivität liegt allgemein in mind. 2/3 bis 3/4 d. F. vor.
Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith), SleepyHollow02

[23.] Jhe/Fragment 038 01 - Diskussion
Bearbeitet: 20. August 2014, 21:02 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 15:09 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 38, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 56, Zeilen: 1 ff.
[97% der betroffenen Kinder sind Ersterkrankungsfälle in einer] Familie, die Rezidivwahrscheinlichkeit bei einem Geschwisterkind beträgt 2-5%. Die Diagnostik umfasst sowohl die Messung des α- Fetoproteins im mütterlichen Blut und - bei positiver Testung - die zusätzliche Bestimmung des α-Fetoproteins und Acetylcholinesterasewertes in der Amnionflüssigkeit, als auch der Ultraschall [49]. NR-Defekte gehören mit einer Detektionsrate von 80% insgesamt bzw. 60% bei Spina bifida zu den einfacheren der pränatalen Ultraschalldiagnosen angeborener Fehlbildungen. Ab dem II.ten Trimenon steigt die Detektionsrate deutlich [50]. Eine noch genauere Diagnostik verspricht bei auffälligem Ultraschall das MRT [51]. Phänomenologisch zeigt sich die MMC als eine gemischt sensibel-motorische, asymmetrische und meist inkomplette Lähmung. Sie geht zu 80-90% mit dem Auftreten eines Hydrocephalus einher, und fast immer besteht eine Chiari II Malformation [52] sowie eine – in bis zu 18% der Fälle chronische – Epilepsie [53].

5.1.2. Typen neurogener Blasenfunktionsstörungen bei Kindern mit Meningomyelocele

Die erste postoperative Phase nach dem Verschluss einer Meninomyelocele ist fast immer von einer passager areflexiven Blase und der Notwendigkeit des intermittierenden Katheterismus begleitet, die meist jedoch nur 2 Wochen (in ~ ¾ d.F.) bis zu 6 Wochen (in ~ ¼ d.F.) dauert [54]. Etwa die Hälfte der BFS bei MMC Patienten gehen mit einer Detrusor [Sphinkter-Dyssynergie einher (s.a. Abb. 3.3.)]


49. Drugan, A., A. Weissman, and M.I. Evans, Screening for neural tube defects. Clin Perinatol, 2001. 28(2): p. 279-287.

50. Boyd, P.A., P. Chamberlain, and N.R. Hicks, 6-year experience of prenatal diagnosis in an unselected population in Oxford, UK. Lancet, 1998. 352(9140): p. 1577- 81.

51. Mangels, K.J., et al., Fetal MRI in the evaluation of intrauterine myelomeningocele. Pediatr Neurosurg, 2000. 32(3): p. 124-31.

52. Jacobi, G., B. Preisler, and M. Kieslich, Klassifikation dorsaler Spaltbildungen mit Embryologie. 1st ed. Spina bifida, ed. T. Michael, A. Von Moers, and A.E. Strehl. 1998, Berlin: de Gruyter. 5 ff.

53. Voss, W., Epilepsie. 1st ed. Spina bifida, ed. T. Michael, A. von Moers, and A.E. Strehl. 1998, Berlin: de Gruyter. 46 f.

54. Stoneking, B.J., et al., Early evolution of bladder emptying after myelomeningocele closure. Urology, 2001. 58(5): p. 767-71.

97% der Kinder sind Ersterkrankungsfälle in einer Familie, die Rezidivrate bei schon einem Kind mit NRDefekt beträgt 2-5%. Die Diagnostik umfaßt die Messung des α- Fetoproteins im Blut der Mutter, bei positiver Testung zusätzlich die Bestimmung des α- Fetoproteins und die Acetylcholinesterasemessung auch in der Amnionflüssigkeit, sowie der Ultraschall (Drugan et al., 2001). NR-Defekte gehören zu den einfacheren der pränatalen Ultraschalldiagnosen der angeborenen Fehlbildungen mit einer Detektionsrate von 80% insgesamt, jedoch der Spina bifida nur mit 60%; ab dem II.ten Trimenon steigt die Detektionsrate deutlich (Boyd et al., 1998). Eine umfassendere Diagnostik bietet bei auffälligem Ultraschall das MRT (Mangels et al., 2000). Vergesellschaftet ist die MMC in 80-90% mit einem Hydrozephalus, zudem besteht fast immer eine Chiari II Malformation (Jacobi et al., 1998) und eine – in bis zu 18% d.F. chronische – Epilepsie (Voss, 1998). Vom Muster her besteht eine gemischt sensibelmotorische, asymmetrische und meist inkomplette Lähmung.

Die erste postoperative Phase nach dem Verschluß einer Meninomyelocele ist fast immer von einer passager areflexiven Blase und Notwendigkeit des intermittierenden Katheterismus begleitet, die meist jedoch nur 2 Wochen (in ~ ¾ d.F.) bis zu 6 Wochen (in ~ ¼ d.F.) dauert (Stoneking et al., 2001). 50% der BFS bei MMC Patienten sind mit einer Detrusor- Sphinkter-Dyssynergie vergesellschaftet.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith), SleepyHollow02

[24.] Jhe/Fragment 030 01 - Diskussion
Bearbeitet: 20. August 2014, 21:00 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 08:48 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 30, Zeilen: 1-8, 14
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 13, 14, 15, Zeilen: 13: letzte Zeilen; 14: 1 ff.; 15: Abbildung
4.2. Botulinumtoxin – Wirkungsmechanismus

Es sind sieben immunologisch unterschiedliche Serotypen des BoNT bekannt: BoNT/A / B / C / D / E / F und G. Von denen finden jedoch nur zwei Serotypen, BoNT/A (BOTOX®, Dysport®, XEOMIN®) und BoNT/B (NeuroBloc®, Myobloc®) breitere klinische Anwendung. Eine Übersicht über die bereits zugelassenen Präparate entsprechend ihrer Indikationsbereiche findet sich in Tab. 4.1.

[...]

Jhe 30a diss.png

Tab. 4.1. Botulinumtoxinpräparate und Ihre Zulassungen.

2.2. Allgemeiner Wirkungsmechanismus und Anwendungsgebiete des Botulinumtoxins

Es existieren sieben immunologisch unterschiedliche Serotypen des BoNT: BoNT/A / B / C / D / E / F und G, von denen jedoch nur zwei Serotypen, BoNT/A (BOTOX®, Dysport®,

[Seite 14]

XEOMIN®) und BoNT/B (NeuroBloc®, Myobloc®) in breiter klinischer Anwendung sind. [...]

[...]

Die gegenwärtigen Zulassungen der einzelnen Präparate gibt Tab. 2.1. und Abb. 2.2. wieder.

[Seite 15]

Jhe 30a source.png

Tab. 2.1. Botulinumtoxinpräparate und Ihre Zulassungen in Deutschland.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith), SleepyHollow02

[25.] Jhe/Fragment 044 01 - Diskussion
Bearbeitet: 20. August 2014, 20:57 Singulus
Erstellt: 20. July 2014, 23:43 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 44, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 60, Zeilen: Tabelle
Jhe 44a diss.png

Tab.5.1. Studien zu Anticholinergika bei Kindern mit urodynamischem Followup. NW = Nebenwirkung; ER = Extended release, Zahlenangaben bei Bemerkungen in mg/kgKG

Jhe 44a source.png

Tab. 7.1. Studien zu Anticholinergika bei Kindern mit urodynamischem Followup. NW = Nebenwirkung; ER = Extended release, Zahlenangaben bei Bemerkungen in mg/kgKG

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Das Prozent-Symbol "%" fehlt in Quelle und untersuchter Arbeit an denselben zwei Stellen.

Sichter
(Hindemith), SleepyHollow02

[26.] Jhe/Fragment 034 01 - Diskussion
Bearbeitet: 6. August 2014, 21:54 Schumann
Erstellt: 20. July 2014, 20:24 (WiseWoman)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
WiseWoman
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 34, Zeilen: 1-25 (ganz)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 17, 19, Zeilen: 17: 6-24; 19: 1-3
[Dieses über mehrere Jahre bestehen bleibende Sprouting [28-30] ist therapeutisch unerwünscht, da es anteilig für das frühzeitige Nachlassen] der lähmenden BoNT-Wirkung wenige Monate nach Injektion verantwortlich gemacht wird. Am glattgestreiften Muskel konnte dieses Sprossungsphänomen nach BoNT-Injektion bisher nicht bewiesen werden, zeigt es sich doch auch unabhängig von einer BoNT–Therapie [31].

Gelegentlich kommt es zudem bei wiederholten BoNT - Injektionen im sequenziellen Verlauf zu einem Nachlassen der lähmenden Wirkungspotenz, wofür eine Toleranzentwicklung durch - gegen das BoNT gebildete – Antikörper verantwortlich gemacht werden muss. Deren Inzidenz wird bei mehrfach mit BoNT behandelten Patienten und unter Verwendung der ursprünglichen BOTOX (R)-Formulierung mit 3 bis 9,5% angegeben, wobei deren Vorkommen unter der moderneren Herstellung deutlich seltener (<1%) beobachtet wird [32, 33]. Höhere Dosen oder zu frühzeitige Reinjektionen (< 3 Monate) leisten diesem unerwünschten Phänomen jedoch Vorschub [34, 35]. Eine Toleranzentwicklung konnte bei wiederholten Detrusorinjektionen klinisch zunächst nicht beobachtet werden [36-39]. Neuere Untersuchungen von uns weisen jedoch auf eine nicht unerhebliche Antikörperbildung im urologischen Bereich hin (siehe eigene Ergebnisse, Kap.7).

4.3. Botulinumtoxin - Gegenanzeigen

Gegenanzeigen bestehen insbesondere bei generalisierten Störungen der Muskelaktivität (z.B. Myastenia gravis, Lambert- Eaton- Rooke Syndrom), in der Schwangerschaft sowie während der Stillzeit.


[31] Haferkamp, A., et al., Lack of ultrastructural detrusor changes following endoscopic injection of botulinum toxin type a in overactive neurogenic bladder. Eur Urol, 2004. 46(6): p. 784-91.

[32] Jankovic, J., K.D. Vuong, and J. Ahsan, Comparison of efficacy and immunogenicity of original versus current botulinum toxin in cervical dystonia. Neurology, 2003. 60(7): p. 1186-8.

[33] Comella, C.C., I.L. Chicago, and J. Jankovic, Interim results of an observational study of neutralizing antibody formation with the current preparation of botulinum toxin type a treatment for cervical dystonia. Neurology, 2004. 62 (Suppl): p. poster 06.141.

[34] Aoki, R., Pharmacology and immunology of botulinum toxin serotypes. J Neurol, 2001. 248 (Suppl 1): p. 3-10.

[35] Siatkowski, R.M., et al., Serum antibody production to botulinum A toxin. Ophthalmology, 1993. 100(12): p. 1861-6.

[36] Grosse, J., G. Kramer, and M. Stohrer, Success of repeat detrusor injections of botulinum a toxin in patients with severe neurogenic detrusor overactivity and incontinence. Eur Urol, 2005. 47(5): p. 653-9.

[37] Schulte-Baukloh, H., et al., Repeated botulinum-A toxin injections in treatment of children with neurogenic detrusor overactivity. Urology, 2005. 66(4): p. 865-70; discussion 870.

[38] Karsenty, G., et al., Persistence of therapeutic effect after repeated injections of botulinum toxin type A to treat incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Urology, 2006. 68(6): p. 1193-7.

[39] Altaweel, W., et al., Repeated intradetrusor botulinum toxin type A in children with neurogenic bladder due to myelomeningocele. J Urol, 2006. 175(3 Pt 1): p. 1102-5.

[S. 17]

Dieses Sprouting ist therapeutisch unerwünscht, da es anteilig für das frühzeitige Nachlassen der lähmenden BoNT- Wirkung Monate nach Injektion verantwortlich gemacht wird. Am glattgestreiften Muskel konnte dieses Sprossungsphänomen nach BoNT - Injektion bisher nicht bewiesen werden, zeigt es sich doch auch unabhängig von einer BoNT – Therapie (Haferkamp et al., 2004).

Bei wiederholten BoNT - Injektionen kann es zudem im sequenziellen Verlauf gelegentlich zu einem Nachlassen der lähmenden Wirkungspotenz kommen. Ursächlich hierfür ist eine Toleranzentwicklung durch - gegen das BoNT gebildete - Antikörper, deren Inzidenz unter Verwendung der ursprünglichen BOTOX®- Formulierung bei chronisch mit BoNT behandelten Patienten mit 3 bis 9,5% angegeben wurde, deren Vorkommen unter der moderneren Herstellung jedoch deutlich seltener (<1%) beobachtet wird (Comella et al., 2004; Jankovic et al., 2003). Höhere applizierte Dosen und zu frühzeitige Reinjektionen (< 3 Monate) leisten diesem unerwünschten Phänomen Vorschub (Aoki, 2001; Siatkowski et al., 1993). Eine Toleranzentwicklung konnte anfänglich bei wiederholten Detrusorinjektionen klinisch nicht beobachtet werden (Altaweel et al., 2006; Grosse et al., 2005; Karsenty et al., 2006b; Schulte-Baukloh et al., 2005a), neuere Untersuchungen von uns weisen jedoch auf eine nicht unerhebliche Antikörperbildung auch im urologischen Bereich hin (siehe Kapitel 11).


[S. 19] Gegenanzeigen einer BoNT- Therapie bestehen insbesondere bei generalisierten Störungen der Muskelaktivität (z.B. Myastenia gravis, Lambert- Eaton- Rooke Syndrom), in der Schwangerschaft sowie während der Stillzeit.


Haferkamp A, Schurch B, Reitz A, Krengel U, Grosse J, Kramer G, Schumacher S, Bastian PJ, Buttner R, Muller SC, Stohrer M. 2004. Lack of ultrastructural detrusor changes following endoscopic injection of botulinum toxin type a in overactive neurogenic bladder. Eur Urol 46(6):784-791.

Comella CC, Chicago IL, Jankovic J. 2004. Interim results of an observational study of neutralizing antibody formation with the current preparation of botulinum toxin type a treatment for cervical dystonia. Neurology 62 (Suppl):poster 06.141.

Jankovic J, Vuong KD, Ahsan J. 2003. Comparison of efficacy and immunogenicity of original versus current botulinum toxin in cervical dystonia. Neurology 60(7):1186- 1188.

Aoki R. 2001. Pharmacology and immunology of botulinum toxin serotypes. J Neurol 248 (Suppl 1):3-10.

Siatkowski RM, Tyutyunikov A, Biglan AW, Scalise D, Genovese C, Raikow RB, Kennerdell JS, Feuer WJ. 1993. Serum antibody production to botulinum A toxin. Ophthalmology 100(12):1861-1866.

Altaweel W, Jednack R, Bilodeau C, Corcos J. 2006. Repeated intradetrusor botulinum toxin type A in children with neurogenic bladder due to myelomeningocele. J Urol 175(3 Pt 1):1102-1105.

Grosse J, Kramer G, Stohrer M. 2005. Success of repeat detrusor injections of botulinum a toxin in patients with severe neurogenic detrusor overactivity and incontinence. Eur Urol 47(5):653-659.

Karsenty G, Reitz A, Lindemann G, Boy S, Schurch B. 2006b. Persistence of therapeutic effect after repeated injections of botulinum toxin type A to treat incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Urology 68(6):1193-1197.

Schulte-Baukloh H, Knispel HH, Stolze T, Weiss C, Michael T, Miller K. 2005a. Repeated botulinum-A toxin injections in treatment of children with neurogenic detrusor overactivity. Urology 66(4):865-870; discussion 870.

Anmerkungen

Syntaktisch umgestellt, auch die Fußnoten in der Reihenfolge verändert.

Sichter
(WiseWoman), SleepyHollow02

[27.] Jhe/Fragment 037 01 - Diskussion
Bearbeitet: 26. July 2014, 05:50 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 10:54 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 37, Zeilen: 1-4, 5-13
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 55, 56, Zeilen: 55: 17 ff.; 56: 1 ff.
[Durch adäquate perikonzeptionelle Fol]säuresubstitution (0,4mg FS/ Tag allgemein; 4mg/ Tag für “Risikofrauen“ [47, 48] würde sich ein Großteil dieser NR-Defekte vermeiden lassen – nur selten wird den Empfehlungen jedoch gefolgt.

[...]

Demgegenüber machen Chromosomenaberrationen (Trisomie 18 oder Triploidie), einzelne Genmutationen („Meckels Syndrom“), Erkrankungen der Mutter (Diabetes, hohes Fieber in der Frühschwangerschaft) oder teratogene Exposition der werdenden Mutter (Alkohol, Valproinsäure, antiepileptische Medikamente, DDT), aber auch Impfungen in der Schwangerschaft lediglich 12% der eindeutig identifizierbaren Ursachen aus; meist erscheint die Genese multifaktoriell. 97% der betroffenen Kinder sind Ersterkrankungsfälle in einer [Familie, die Rezidivwahrscheinlichkeit bei einem Geschwisterkind beträgt 2-5%.]


47. Pollak A, G.W., Birnbacher R, Zwiauer K., Perikonzeptionelle Folsäuresubstitution. Richtlinien zur Prävention von Neuralrohrdefekten. Monatsschr Kinderheilkunde 1999. 7: p. 699-700.

48. Honein, M.A., et al., Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurrence of neural tube defects. Jama, 2001. 285(23): p. 2981-6.

Durch eine adäquate Folsäuresubstitution perikonzeptionell (0,4mg FS/ Tag allgemein; 4mg/ Tag für “Risikofrauen“ (Honein et al., 2001; Pollak A, 1999) ließe sich ein Großteil dieser NR-Defekte vermeiden – den Empfehlungen wird aber nur selten gefolgt. Demgegenüber machen Chromosomenaberrationen (Trisomie 18 oder Triploidie), einzelne Genmutationen („Meckels Syndrom“), Erkrankungen der Mutter (Diabetes, hohes Fieber in der Frühschwangerschaft) oder teratogene Exposition der werdenden Mutter (Alkohol, Valproinsäure, antiepileptische Medikamente, DDT), aber auch Impfungen in der Schwangerschaft lediglich 12 % der

[Seite 56]

eindeutig identifizierbaren Ursachen aus; meist ist die Genese multifaktoriell. 97% der Kinder sind Ersterkrankungsfälle in einer Familie, die Rezidivrate bei schon einem Kind mit NR-Defekt beträgt 2-5%.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith), SleepyHollow02

[28.] Jhe/Fragment 035 01 - Diskussion
Bearbeitet: 26. July 2014, 05:48 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 10:34 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 35, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 19, 20, Zeilen: 19: 3 ff.; 20: 1 ff.
Eine relative Kontraindikation stellen Koagulopathien dar. Zu einer unkalkulierbaren Wirkungspotenzierung kann es unter gleichzeitiger Gabe von Aminoglykosidantibiotika, Spectinomycin sowie Arzneimitteln kommen, die auf die neuromuskuläre Reizübermittlung wirken (z.B. Muskelrelaxantien des Tubocurarin- Typs).

4.4. Botulinumtoxin - Nebenwirkungen

Nebenwirkungen des BoNT bestehen am ehesten in einer unerwünschten Schwächung der dem injizierten Areal benachbarten Muskelgruppen. Entsprechend sind beschrieben: Ptosis, Diplopie, Schluck- und Sprechstörungen bei Anwendung im Kopf-/ Halsbereich, aber auch eine generalisierte Muskelschwäche, die klinisch-experimentell auch an weiter entfernteren Muskelgruppen, wie dem M. extensor digitorum, nachgewiesen werden konnte [40, 41]. Des weiteren werden Fieber und grippeähnliche sowie - insbesondere bei BoNT/B - typisch anticholinerge Symptome, z.B. Mundtrockenheit, berichtet [42]. Aufgrund der großen Molekülstruktur ist die Blut- Hirnschranke für BoNT nicht durchlässig. Ein retrograder axonaler Transport in das ZNS ist zwar denkbar [43, 44], klinisch jedoch irrelevant [45].

Die letale parenterale Dosis von BoNT ist nicht sicher bekannt, wird jedoch bei dem Präparat BOTOX (BoNT/A) auf etwa 3000 U geschätzt [45].


40. Lange, D.J., et al., Distant effects of locally injected botulinum toxin: a double-blind study of single fiber EMG changes. Muscle Nerve, 1991. 14(7): p. 672-5.

41. Lange, D.J., et al., Distant effects of local injection of botulinum toxin. Muscle Nerve, 1987. 10(6): p. 552- 5.

42. Brin, M.F., et al., Safety and efficacy of NeuroBloc (botulinum toxin type B) in type A-resistant cervical dystonia. Neurology, 1999. 53(7): p. 1431-8.

43. Williams, R.S., et al., Radioiodination of botulinum neurotoxin type A with retention of biological activity and its binding to brain synaptosomes. Eur J Biochem, 1983. 131(2): p. 437-45.

44. Dolly, J.O., et al., Localization of sites for 125Ilabelled botulinum neurotoxin at murine neuromuscular junction and its binding to rat brain synaptosomes. Toxicon, 1982. 20(1): p. 141-8.

45. Brin, M.F., Botulinum toxin: chemistry, pharmacology, toxicity, and immunology. Muscle Nerve Suppl, 1997. 6: p. S146-68.

Eine relative Kontraindikation stellen Koagulopathien dar. Unter gleichzeitiger Gabe von Aminoglykosidantibiotika, Spectinomycin sowie Arzneimitteln, die auf die neuromuskuläre Reizübermittlung wirken (z.B. Muskelrelaxantien des Tubocurarin- Typs) kann es zu einer unkalkulierbaren Wirkungspotenzierung kommen.

[Seite 20]

2.3. Nebenwirkungen des Botulinumtoxins

Nebenwirkungen des BoNT bestehen am ehesten in einer unerwünschten Schwächung der dem injizierten Areal benachbarten Muskelgruppen. Entsprechend sind beschrieben: Ptosis, Diplopie, Schluck- und Sprechstörungen bei Anwendung im Kopf-/ Halsbereich, aber auch eine generalisierte Muskelschwäche, die klinisch- experimentell an - dem injizierten Zielmuskel weit entfernten - Muskelgruppen, namentlich am M. extensor digitorum nachgewiesen wird (Lange et al., 1987; Lange et al., 1991). Desweiteren sind Fieber und grippeähnliche sowie - insbesondere bei BoNT/B - typisch anticholinerge Symptome wie bspw. Mundtrockenheit berichtet (Brin et al., 1999). Die Blut- Hirn- Schranke ist für BoNT aufgrund der großen Molekülstruktur nicht durchlässig, ein retrograder axonaler Transport in das ZNS zwar denkbar (Dolly et al., 1982; Williams et al., 1983), jedoch klinisch irrelevant (Brin, 1997). Die letale parenterale Dosis von BoNT ist nicht sicher bekannt, wird jedoch bei dem Präparat BOTOX® (BoNT/A) auf etwa 3000U geschätzt (Brin, 1997).

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith), SleepyHollow02

[29.] Jhe/Fragment 033 01 - Diskussion
Bearbeitet: 26. July 2014, 05:46 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 10:29 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 33, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 17, 18, Zeilen: 17: 3 ff.; 18: 1 ff.
Jhe 33a diss.png

[aus [13] ]

Abb. 4.2.

Wirkungsmechanismus der verschiedenen BoNT- Serotypen in 3 Stufen: 1.Bindung, 2.Internalisierung, 3.intrazelluläre toxische Wirkung (nach [13]): Das Toxin bindet mit seiner schweren Kette an spezifische Rezeptoren cholinerger Nervenendigungen (selektive Wirkung) und wird internalisiert. Durch die schwere Kette wird ein Kanal in der Endosomenmembran formiert, wodurch das Toxin in das Zytosol gelangt. Die schwere und leichte Kette trennen sich, und letztere, eine Endoprotease, wandert zur präsynaptischen Membran. Dort spaltet sie Aminosäurebindungen von Proteinen des Fusionskomplexes; dieser Fusionskomplex, bestehend aus drei Proteinen (VAMP=vesicle associated membrane protein, SNAP-25=synaptosomal-associated protein of 25kD, Syntaxin) regelt normalerweise die Verschmelzung der Acetylcholin (ACh) enthaltenden Vesikel mit der präsynaptischen Membran. BoNT/A spaltet proteolytisch das SNAP-25, BoNT/B das VAMP: die Verschmelzung der Vesikel mit der Axonmembran unterbleibt, und es wird kein ACh in den synaptischen Spalt ausgeschüttet. Es resultiert eine Lähmung vom schlaffen Typ.

Am quergestreiften Muskel wird eine parallel zur Toxinwirkung erfolgende Reinnervation der gestörten neuromuskulären Übertragung durch Aussprossen der terminalen Nervenendigungen nach BoNT/A Therapie beschrieben. Dieses über mehrere Jahre bestehen bleibende Sprouting [28-30] ist therapeutisch unerwünscht, da es anteilig für das frühzeitige Nachlassen [der lähmenden BoNT-Wirkung wenige Monate nach Injektion verantwortlich gemacht wird.]


13. Naumann, M., Botulinumtoxin - Grundlagen. Botulinumtoxin: Wirkprinzip und klinische Anwendung, ed. M. Naumann. 2003, Bremen: UNI-MED Verlag. 10-17.

28. Borodic, G.E., et al., Histologic assessment of doserelated diffusion and muscle fiber response after therapeutic botulinum A toxin injections. Mov Disord, 1994. 9(1): p. 31-9.

29. Meunier, F.A., G. Schiavo, and J. Molgo, Botulinum neurotoxins: from paralysis to recovery of functional neuromuscular transmission. J Physiol Paris, 2002. 96(1-2): p. 105-13.

30. de Paiva, A., et al., Functional repair of motor endplates after botulinum neurotoxin type A poisoning: biphasic switch of synaptic activity between nerve sprouts and their parent terminals. Proc Natl Acad Sci U S A, 1999. 96(6): p. 3200-5.

Zudem ist eine parallel erfolgende Reinnervation der gestörten neuromuskulären Übertragung durch Aussprossen der terminalen Nervenendigungen nach BoNT/A Therapie, das sog. Sprouting, am quergestreiften Muskel beschrieben, welches über mehrere Jahre bestehen bleibt (Borodic et al., 1994; de Paiva et al., 1999; Meunier et al., 2002) (Abb. 2.5.). Dieses Sprouting ist therapeutisch unerwünscht, da es anteilig für das frühzeitige Nachlassen der lähmenden BoNT- Wirkung Monate nach Injektion verantwortlich gemacht wird.

[Seite 18]

Jhe 33a source.png

(Naumann, 2003)

Abb. 2.3. Wirkungsmechanismus der verschiedenen BoNT- Serotypen in 3 Stufen: 1. Bindung, 2. Internalisierung, 3. intrazelluläre toxische Wirkung (Naumann, 2003): Das Toxin bindet mit seiner schweren Kette an spezifische Rezeptoren cholinerger Nervenendigungen (selektive Wirkung) und wird internalisiert. Durch die schwere Kette wird ein Kanal in der Endosomenmembran formiert, wodurch das Toxin in das Zytosol gelangt. Die schwere und leichte Kette trennen sich, und letztere, eine Endoprotease, wandert zur präsynaptischen Membran. Dort spaltet sie Aminosäurebindungen von Proteinen des Fusionskomplexes; dieser Fusionskomplex, bestehend aus drei Proteinen (VAMP= vesicle associated membrane protein, SNAP-25= synaptosomal-associated protein of 25kD, Syntaxin) regelt normalerweise die Verschmelzung der Acetylcholin (ACh) enthaltenden Vesikel mit der präsynaptischen Membran. BoNT/A spaltet proteolytisch das SNAP-25, BoNT/B das VAMP: die Verschmelzung der Vesikel mit der Axonmembran unterbleibt, und es wird kein ACh in den synaptischen Spalt ausgeschüttet: es resultiert eine Lähmung vom schlaffen Typ.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith), SleepyHollow02

[30.] Jhe/Fragment 029 01 - Diskussion
Bearbeitet: 26. July 2014, 05:45 Singulus
Erstellt: 20. July 2014, 22:52 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop

Typus
KomplettPlagiat
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 29, Zeilen: 18-23
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 13, Zeilen: 16 ff.
Im nachfolgenden Jahrzehnt nahmen die Indikationen insbesondere im Bereich neuromuskulärer Erkrankungen rasant zu [20]. 1989 wurde BoNT/A erstmals als Medikament zur Behandlung des Strabismus, des Blepharospasmus sowie hemifazialer Dystonien von der US Food and Drug Administration zugelassen [21].

20. Jankovic, J., K. Schwartz, and D.T. Donovan, Botulinum toxin treatment of cranial-cervical dystonia, spasmodic dysphonia, other focal dystonias and hemifacial spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1990. 53(8): p. 633-9.

21. Jankovic, J. and M.F. Brin, Botulinum toxin: historical perspective and potential new indications. Muscle Nerve Suppl, 1997. 6: p. S129-45.

Im nachfolgenden Jahrzehnt nahmen die Indikationen insbesondere im Bereich neuromuskulärer Erkrankungen rasant zu (Jankovic et al., 1990). 1989 wurde BoNT/A erstmals als Medikament zur Behandlung des Strabismus, des Blepharospasmus sowie hemifazialer Dystonien von der US Food and Drug Administration zugelassen (Jankovic and Brin, 1997).
Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith), SleepyHollow02

[31.] Jhe/Fragment 036 01 - Diskussion
Bearbeitet: 25. July 2014, 17:17 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 10:48 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 36, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 55, Zeilen: 1 ff.
5. Neurogene Blasenfunktionsstörungen bei Kindern

5.1. Allgemeines

5.1.1. Ätiologie und Pathogenese neurogener Blasenfunktionsstörungen bei Kindern mit Meningomyelocele

Die neurogene Blase im Kindesalter wird zumeist durch Neuralrohrdefekte (Menigomyelocelen, MMC) verursacht. Am zweithäufigsten kommen zu etwa gleichen Teilen posttraumatische oder auch intraspinale Tumoren als Ursache in Frage. Im Rahmen dieser Arbeit wird exemplarisch auf die neurogene Blasenfunktionsstörung bei MMC fokussiert werden, da diese den weitaus größten Anteil unserer Patienten ausmacht. Zudem unterscheidet sich die urologische Therapie bei infantilen neurogenen Blasenfunktionsstörungen anderer Genese nur unwesentlich.

Neuralrohrdefekte (NR-Defekte) manifestieren sich in der 3. bis 4. Schwangerschaftswoche. Sie gehören zu den häufigsten angeborenen Fehlbildungen und gehen mit einer erheblichen Kindesmorbidität und –mortalität einher. Zu ihnen gehören die Anencephylie, die Meningomyelocele (MMC, Abb.5.1.) sowie die Encephalocele. Die Inzidenz, die ethnisch und geographisch erheblich variiert (höchste in den USA, niedrigste in Japan [46]) liegt bei 1-5/1000, das Verhältnis Mädchen zu Jungen bei 1,5-4/1.

46. Birnbacher, R., A.M. Messerschmidt, and A.P. Pollak, Diagnosis and prevention of neural tube defects. Curr Opin Urol, 2002. 12(6): p. 461-4.

7. Neurogene Blasenfunktionsstörungen bei Kindern

7.1. Allgemeines

7.1.1. Ätiologie und Pathogenese/ -physiologie neurogener Blasenfunktionsstörungen bei Kindern mit Meningomyelocele

Die weitaus meisten Ursachen einer neurogenen Blase im Kindesalter beruhen auf Neuralrohrdefekten (meist Menigomyelocelen, MMC), am zweithäufigsten zu etwa gleichen Teilen posttraumatisch oder nach intraspinalen Tumoren. Im weiteren wird sich exemplarisch auf neurogene Blasenfunktionsstörungen bei MMC konzentriert, da MMC den bei weitem größten Anteil unserer Patienten ausmacht. Zudem unterscheidet sich die urologische Therapie bei Kindern mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen anderer Genese unwesentlich.

Neuralrohrdefekte (NR-Defekte) manifestieren sich in der 3.ten bis 4.ten SSW und gehören zu den häufigsten angeborenen Fehlbildungen mit einer erheblichen Kindesmorbidität und – mortalität. Zu ihnen gehören die Anencephalie, die Meningomyelocele (MMC) und die Encephalocele, und diese haben zusammen eine Inzidenz von 1-5/1000 mit erheblicher geographischer und ethnischer Variabilität (höchste Inzidenz in den USA, niedrigste in Japan (Birnbacher et al., 2002). Das Verhältnis Mädchen zu Jungen liegt bei 1,5-4 : 1.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith), SleepyHollow02

[32.] Jhe/Fragment 031 01 - Diskussion
Bearbeitet: 25. July 2014, 17:15 Singulus
Erstellt: 21. July 2014, 08:55 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 31, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 16, Zeilen: 1 ff.
[Das BoNT bindet mit hoher Affinität an cholinerge Nervenendigungen, an sympathischen und parasympathischen Ganglien]zellen sowie an postganglionären parasympathischen Zellen. Die höchste Sensitivität findet sich an Synapsen der motorischen Endplatte. Das eigentliche Neurotoxin ist eine zinkbindende Endoprotease. Es besteht aus einer schweren (Molekulargewicht 100.000 D) und einer leichten (Molekulargewicht 50.000 D) Kette, die über eine Disulfidbrücke und ionische Kräfte miteinander verbunden sind (Abb.4.1.).

Jhe 31a diss.png

Abb. 4.1.

Das Botulinumtoxin besteht aus einem Proteinkomplex (MG 900.000D), der sich aus dem eigentlichen Neurotoxin (MG 150.000 D, gelb und grün markiert), sowie aus Hämagglutininen (HA) und einem nicht-toxischen Protein (Non-toxin-non-hemagglutinin NTNH) zusammensetzt. HA und NTNH stabilisieren das Neurotoxin. Das Neurotoxin ist eine zinkbindende (Zn) Protease, die aus einer leichten Kette (light chain, LC, MG 50.000 D) und einer schweren Kette (heavy chain, HC, 100.000 D) besteht. Diese beiden Ketten sind über eine Disulfid-Brücke (-S-S-) und ionische Kräfte miteinander verbunden. (Abbildung von der Fa. Allergan zur Verfügung gestellt).

Das Toxin unterbindet die neuromuskuläre Übertragung, indem es die Verschmelzung der Acetylcholin enthaltenden Vesikel mit der präsynaptischen Nervenzellmembran verhindert. Das Acetylcholin kann somit als Transmitter nicht ausgeschüttet [werden, so daß es zu einer Lähmung vom schlaffen Typ kommt (Abb.4.2.).]

Das BoNT bindet mit hoher Affinität an cholinerge Nervenendigungen, so an Synapsen der motorischen Endplatte (höchste Sensitivität), an sympathischen und parasympathischen Ganglienzellen sowie an postganglionären parasympathischen Zellen. [...] Das eigentliche Neurotoxin ist eine Endoprotease und besteht aus einer schweren (Molekulargewicht 100.000 D) und einer leichten (Molekulargewicht 50.000 D) Kette, die über eine Disulfidbrücke miteinander verbunden sind (Abb. 2.2.).

Jhe 31a source.png

Abb. 2.2.

Das Botulinumtoxin besteht aus einem Proteinkomplex (MG 900.000D), der sich aus dem eigentlichen Neurotoxin (MG 150.000 D, gelb und grün markiert), sowie aus Hämagglutininen (HA) und einem nicht-toxischen Protein (Non-toxin-non-hemagglutinin NTNH) zusammensetzt. HA und NTNH stabilisieren das Neurotoxin. Das Neurotoxin ist eine zinkbindende (Zn) Protease, die aus einer leichten Kette (light chain, LC, MG 50.000 D) und einer schweren Kette (heavy chain, HC, 100.000 D) besteht. Diese beiden Ketten sind über eine Disulfidbrücke (-S-S-) und ionische Kräfte miteinander verbunden (Abbildung mit freundlicher Genehmigung der Fa Allergan®).

Das Toxin unterbindet die neuromuskuläre Übertragung, indem es die Verschmelzung der Acetylcholin enthaltenden Vesikel mit der präsynaptischen Nervenzellmembran verhindert: das Acetylcholin kann als Transmitter nicht ausgeschüttet werden, und folglich kommt es zu einer Lähmung vom schlaffen Typ (Abb. 2.3. und, detaillierter, in Abb. 2.4.).

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt für den gesamten Text. Die Abbildung wird als übernommen gekennzeichnet.

Sichter
(Hindemith), SleepyHollow02

[33.] Jhe/Fragment 022 01 - Diskussion
Bearbeitet: 25. July 2014, 05:44 Singulus
Erstellt: 20. July 2014, 21:36 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 22, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 31, Zeilen: 1 ff.
o Magen-Darm-Trakt: Hier sind alle fünf Subtypen zu finden. Obwohl M2 zahlenmäßig überwiegt, ist hauptsächlich M3 an der cholinergen Kontraktion beteiligt. Damit verringert die für die Blase gewünschte M3-Blockade wahrscheinlich die Dickdarmmotilität.

o Auge: Im menschlichen Auge finden sich alle fünf Subtypen (M3: 60 bis 75%).

o Herz: Der M2- Rezeptor überwiegt im Herzen funktional und steuert die parasympathisch gesteuerte Bradykardie.

o Zentrales Nervensystem: Hier kommen alle fünf Subtypen mit unterschiedlicher Verteilung vor. Die wichtigste Funktion postsynaptischer M1-Rezeptoren besteht in der Übertragung cholinerger Effekte auf kognitive Vorgänge, insbesondere auf das Gedächtnis.

o Magen- Darm- Trakt: Hier sind alle fünf Subtypen zu finden. Obwohl M2 zahlenmässig überwiegt, ist hauptsächlich M3 an der cholinergen Kontraktion beteiligt. Damit verringert die für die Blase gewünschte M3- Blockade wahrscheinlich die Dickdarmmotilität.

o Auge: Im menschlichen Auge finden sich alle fünf Subtypen (M3: 60 bis 75%).

o Herz: Der M2- Rezeptor überwiegt im Herzen funktional. Er steuert die parasympathisch gesteuerte Bradykardie.

o Zentrales Nervensystem: Alle fünf Subtypen kommen hier mit unterschiedlicher Verteilung vor. Die wichtigste Rolle der postsynaptischen M1- Rezeptoren liegt in der Übertragung cholinerger Effekte auf die kognitiven Funktionen, insbesondere auf das Gedächtnis.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith), SleepyHollow02

[34.] Jhe/Fragment 021 01 - Diskussion
Bearbeitet: 25. July 2014, 05:42 Singulus
Erstellt: 20. July 2014, 21:34 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 21, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 30, Zeilen: 5 ff.
Eine mögliche Rolle des M2-Rezeptors im Detrusor ist die Hemmung der durch die sympathischen Nerven ausgelösten Entspannung, wodurch die Kontraktion verstärkt und die Effizienz der Blasenentleerung gesteigert wird. Neuere Arbeiten zeigen, dass bei kranker Blase M2-Rezeptoren möglicherweise eine größere Rolle spielen [10]. Andersson hat gezeigt, dass diese M2- Rezeptoren auch im Urothel vorhanden sind und möglicherweise blasenafferente Reize modulieren. Neben der Hauptrolle des Acetylcholins als Effektor der parasympathisch gesteuerten Detrusorkontraktion könnte eine basale Freisetzung von Acetylcholin in der Speicherungsphase zur Entstehung einer Overactive bladder (OAB) beitragen. Die Bedeutung des Urothels zeigt sich hierbei von zunehmendem Interesse [10, 11]. Die Blase verfügt wahrscheinlich auch über eigene autonome rhythmische Aktivitäten während des Füllens und Speicherns, die von interstitiellen Schrittmacherzellen ausgehen. Diese autonomen Kontraktionen, deren Intensität teilweise durch zentral-autonome Stimulationen gesteuert werden können, sind wahrscheinlich für die sensorische Überwachung des Blasenvolumens erforderlich.

o Speicheldrüse: M1- und M3- Rezeptoren spielen eine wichtige Rolle bei der Steuerung der Speichelproduktion. Antagonisten mit geringer Affinität zu M1 können das Gefühl der Mundtrockenheit verringern.


10. Andersson, K.E. and A. Arner, Urinary bladder contraction and relaxation: physiology and pathophysiology. Physiol Rev, 2004. 84(3): p. 935-86.

11. Andersson, K.E., Bladder activation: afferent mechanisms. Urology, 2002. 59(5 Suppl 1): p. 43-50.

Eine mögliche Rolle des M2-Rezeptors im Detrusor ist die Hemmung der durch die sympathischen Nerven ausgelösten Entspannung, wodurch die Kontraktion verstärkt und die Effizienz der Blasenentleerung gesteigert wird. Neuere Arbeiten zeigen, dass bei kranker Blase M2-Rezeptoren möglicherweise eine grössere Rolle spielen (Andersson and Arner, 2004). Andersson hat gezeigt, dass diese M2- Rezeptoren auch im Urothel gefunden werden und möglicherweise die blasenafferenten Reize modulieren. Neben der Hauptrolle des Acetylcholins als Effektor der parasympathisch gesteuerten Detrusorkontraktion könnte eine basale Freisetzung von Acetylcholin in der Speicherungsphase zur Entstehung einer Overactive bladder (OAB) beitragen. Die Bedeutung des Urothels ist hierbei von zunehmendem Interesse (Andersson, 2002; Andersson and Arner, 2004) (siehe auch BoNT Wirkung auf die Harnblase, Kapitel 5). Die Blase verfügt wahrscheinlich auch über eigene autonome rhythmische Aktivitäten während des Füllens und Speicherns, die von interstitiellen Schrittmacherzellen ausgehen. Diese autonomen Kontraktionen, deren Intensität teilweise durch zentral- autonome Stimulationen gesteuert werden kann, sind wahrscheinlich für die sensorische Überwachung des Blasenvolumens erforderlich (siehe auch Kapitel 4).

o Speicheldrüse: M1- und M3- Rezeptoren spielen eine wichtige Rolle bei der Steuerung der Speichelproduktion. Antagonisten mit geringer Affinität zu M1 können das Gefühl der Mundtrockenheit verringern.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith), SleepyHollow02

[35.] Jhe/Fragment 020 01 - Diskussion
Bearbeitet: 25. July 2014, 05:41 Singulus
Erstellt: 20. July 2014, 14:22 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 20, Zeilen: 3ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 29, 30, Zeilen: 29: 11ff; 30: 1ff
2.4. Muskarinrezeptoren

Muskarinrezeptoren können in verschiedenen Organen nachgewiesen werden. Bekannt sind fünf Subtypen (Tab. 2.1.):

Jhe 20a diss.png

Tab. 2.1. Muskarinrezeptoren- Subtypen und ihre Verteilung im Körper.

o Blase: Muskarinrezeptoren konnten im Detrusor vesicae (M3 und M2), präjunktional an den Nervenendigungen (M1, M2, M4) und im Urothel auf mRNA-Ebene (M1–5) nachgewiesen werden. Beim Menschen überwiegen in der Blase die Muskarinrezeptoren vom M2- (80%) und vom M3-Subtyp (20%); die Kontraktion erfolgt hauptsächlich M3-[gesteuert.]

3.4. Muskarinrezeptoren

Subtypen und daraus resultierende Bedeutung der M3-Selektivität in der Behandlung von Blasenstörungen: Muskarinrezeptoren können in verschiedenen Organen nachgewiesen werden. Fünf Subtypen sind bekannt (Tab. 3.1.):

Jhe 20a source.png

Tab. 3.1. Muskarinrezeptoren- Subtypen und ihre Verteilung im Körper.

[Seite 30]

o Blase: Muskarinrezeptoren wurden im Detrusor vesicae (M3 und M2), präjunktional an den Nervenendigungen (M1, M2, M4) und im Urothel auf mRNA-Ebene (M1–5) nachgewiesen. Beim Menschen überwiegen in der Blase die Muskarinrezeptoren vom M2- (80%) und vom M3- Subtyp (20%); die Kontraktion erfolgt hauptsächlich M3- gesteuert.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Schumann

[36.] Jhe/Fragment 019 01 - Diskussion
Bearbeitet: 25. July 2014, 05:40 Singulus
Erstellt: 20. July 2014, 14:07 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop

Typus
KomplettPlagiat
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 19, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 28, 29, Zeilen: 28: 17ff - 29: 1ff
[Im Sakralbereich des Rückenmarks (S2-S4) treffen Kerne des] Pudendus mit denen des Pelvicus zusammen (Abb. 2.2.C,D). Afferente Stimulationen des Pelvicus haben efferent eine Hemmung des Pudendus zur Folge, was sich urodynamisch in einer Relaxation des externen Sphinkters und des Beckenbodens während der Miktion zeigt (Abb. 2.5.). Diese Reaktion von Detrusor und Verschlussmechanismus während der Miktion wird als synerg bezeichnet. Sie ist suprasakral gesteuert, da sich bei komplettem Querschnitt oberhalb S2 eine Dyssynergie zwischen Detrusor und Verschlussmechanismus ausbildet. Da Trigonum und innerer Sphinker α- adrenerg sympathisch innerviert sind, muss eine Koordination zwischen Parasympathicus und Sympathicus für die bei der Miktionseinleitung nachweisbare koordinierte Öffnung des inneren Sphinkters bei gleichzeitig bestehender Detrusorkontraktion vorhanden sein. Dafür sind folgende Regelkreise verantwortlich zu machen: 1) auf spinaler Ebene existiert eine efferente Hemmung sympathischer Signale infolge afferenter parasympathischer Impulse (Abb. 2.3.A); 2) es existiert eine umfassende infraspinale Autoregulation der autonomen Anteile: eine präsynaptische ganglionäre Hemmung der adrenergaxonalen Transmission durch einen cholinerg stimulierbaren muskarinergen Rezeptor (Abb. 2.3.B), eine cholinerg stimulierte Aktivierung des SIF (small intensely fluorescent) Zellsystems, das efferent präganglioär und/ oder intramural adrenerge Effektorneuronen hemmt (Abb. 2.3.B/C) sowie ein intramurales diautonomes synaptisches System, welches die [neurogene Antwort infolge axo- axonaler Kontakte modifiziert (Abb. 2.3.C).] Im Sakralbereich des Rückenmarks (S2-S4) treffen Kerne des Pudendus mit denen des Pelvicus zusammen (Abb. 3.2. C, D). Afferente Stimulation des Pelvicus haben efferent eine Hemmung des Pudendus zur Folge, was sich urodynamisch in einer Relaxation des externen Sphinkters und des Beckenbodens bei Miktion zeigt (Abb. 3.5.). Diese Reaktion von Detrusor und Verschlußmechanismus bei Miktion wird als synerg bezeichnet und ist suprasakral gesteuert, da sich bei komplettem Querschnitt oberhalb S2 eine Dyssynergie zwischen Detrusor und Verschlußmechanismus ausbildet. Da Trigonum und innerer Sphinker α- adrenerg sympathisch innerviert sind, muß eine Koordination zwischen Parasympathicus und Sympathicus für die bei Miktionseinleitung nachweisbare koordinierte Öffnung des

[Seite 29]

inneren Sphinkters bei gleichzeitig bestehender Detrusorkontraktion vorhanden sein. Dafür sind folgende Regelkreise verantwortlich zu machen: 1) auf spinaler Ebene existiert eine efferente Hemmung sympathischer Signale infolge afferenter parasympathischer Impulse (Abb. 3.3. A); 2) Es existiert eine umfassende infraspinale Autoregulation der autonomen Anteile: eine präsynaptische ganglionäre Hemmung der adrenergaxonalen Transmission durch einen cholinerg stimulierbaren muskarinergen Rezeptor (Abb. 3.3. B), eine cholinerg stimulierte Aktivierung des SIF (small intensely fluorescent) Zellsystems, das efferent präganglioär und / oder intramural adrenerge Effektorneurone hemmt (Abb. 3.3.B / C) sowie ein intramurales diautonomes synaptisches System, welches die neurogene Antwort infolge axo- axonaler Kontakte modifiziert (Abb. 3.3. C).

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Schumann

[37.] Jhe/Fragment 018 01 - Diskussion
Bearbeitet: 25. July 2014, 05:38 Singulus
Erstellt: 20. July 2014, 14:03 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 18, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 28, Zeilen: 1ff
2.3.2. Entleerungsphase

Wie schon angedeutet, setzt sich ein wichtiger zentraler Regelkreis aus Bahnen zwischen Frontalhirn und Detrusorkernen der Formatio reticularis zusammen, wobei weitere Verbindungen zu Kleinhirn, Thalamus und Basalganglien bestehen (Abb. 2.2.), wo sich das neurologische Substrat für die Willkürkontrolle des Miktionsreflexes mit der Fähigkeit findet, bei intaktem Regelkreis die Miktion sowohl willkürlich einzuleiten als auch zu unterbrechen. Dieser Miktionsreflex beginnt initial bei den propriozeptiven Endigungen des Detrusors und verläuft afferent sensorisch ohne spinale Umschaltung bis zum motorischen Zentrum im Hirnstamm (long routed pathways). Er endet nach Umschaltung efferent spinal in den motorischen sympathischen bzw. parasympathischen Kernen im Lumbal- (Th12-L2) bzw. im Sakralmark (S2-S4) (Abb. 2.2.B). Das urodynamische Substrat des Reflexes ist eine Detrusorkontraktion von adäquater Dauer und Stärke ohne Restharnbildung. Für die ungestörte Miktionseinleitung und ihren Verlauf ist eine Koordination von Detrusoraktivität und Harnröhrenverschluss unbedingte Voraussetzung. Das nervale Substrat findet sich auf spinaler Ebene in speziellen Verschaltungen der sympathischen und parasympathischen Kernregionen des Detrusors und des Pudendus untereinander. Zusätzliche Interaktionen von sakralem und lumbalen Input bestehen innerhalb der Beckenganglien und intramural. Im Sakralbereich des Rückenmarks (S2-S4) treffen Kerne des [Pudendus mit denen des Pelvicus zusammen (Abb. 2.2.C,D).]

Entleerungsphase:

Wie oben bereits angerissen, setzt sich ein wichtiger zentraler Regelkreis aus Bahnen zwischen Frontalhirn und Detrusorkernen der Formatio reticularis zusammen, wobei weitere Verbindungen zu Kleinhirn, Thalamus und Basalganglien bestehen (Abb. 3.2.). Es findet sich hier das neurologische Substrat für die Willkürkontrolle des Miktionsreflexes mit der Fähigkeit, bei intaktem Regelkreis die Miktion willkürlich einzuleiten und zu unterbrechen. Dieser Miktionsreflex beginnt initial bei den propriozeptiven Endigungen des Detrusors, verläuft afferent sensorisch ohne spinale Umschaltung bis zum motorischen Zentrum im Hirnstamm (long routed pathways) und endet nach Umschaltung efferent spinal in den motorischen sympathischen bzw. parasympathischen Kernen im Lumbal- (Th12-L2) bzw. im Sakralmark (S2-S4) (Abb. 3.2. B). Das urodynamische Substrat des Reflexes ist eine Detrusorkontraktion von adäquater Dauer und Stärke ohne Restharnbildung. Für die ungestörte Miktionseinleitung und –verlauf ist eine Koordination von Detrusoraktivität und Harnröhrenverschluß unbedingte Voraussetzung. Das nervale Substrat findet sich auf spinaler Ebene in speziellen Verschaltungen der sympathischen und parasympathischen Kernregionen des Detrusors und des Pudendus unter- und miteinander. Innerhalb der Beckenganglien und intramural bestehen zusätzliche Interaktionen von sakralem und lumbalen Input. Im Sakralbereich des Rückenmarks (S2-S4) treffen Kerne des Pudendus mit denen des Pelvicus zusammen (Abb. 3.2. C, D).

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Schumann

[38.] Jhe/Fragment 015 01 - Diskussion
Bearbeitet: 25. July 2014, 05:33 Singulus
Erstellt: 20. July 2014, 10:31 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 15, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 25, 26, 27, Zeilen: 25: letzte Zeile - 26: 1ff - 27: 1ff
Zudem besteht eine Aktivierung thorakolumbaler Efferenzen bei Stimulation sakraler Afferenzen in Abhängigkeit vom Grad der Dehnung der glatten Detrusormuskulatur (ausgelöste sympathische Stimulation in den Beckenganglien führt einerseits zur Kontraktion des glatten inneren Sphinkters und andererseits zur Hemmung der Kontraktion des Detrusors (Abb. 2.3.D)). Zunehmende afferente Impulse im N. pelvicus lösen mit zunehmender Blasenfüllung erst bei Erreichen einer kritischen Frequenz eine Detrusorkontraktion aus („kritische Schwelle“) (Abb. 2.2.B).

Ein intakter urethraler Verschluss (nervale Regelkreise zwischen N. pelvicus und pudendus) wird durch zunehmende Aktivität der Muskulatur des urethralen Verschlusses mit zunehmender Blasenfüllung durch einen Reflexbogen ermöglicht, der afferent aus dem Pelvicus und efferent aus dem Pudendus besteht. Dieses ist ein ausschließlich spinaler Reflex und damit auch bei Querschnittlähmung intakt (Abb. 2.4.A). Außerdem kommt es zu einer Reflexkontraktion des Beckenbodens bei abdomineller Druckerhöhung durch kontraund ipsilaterale Verschaltungen von Afferenzen und Efferenzen des Pudendus selbst (Abb. 2.4. B): abdominale Druckerhöhungen erzeugen eine Dehnung der Muskelspindeln im gesamten Beckenboden und somit eine Reizung afferenter Fasern des Pudendus, was wiederum eine Stimulation efferenter Fasern mit Kontraktion der Muskulatur zur Folge hat.

Zudem besteht eine

[Seite 26]

Aktivierung thorako- lumbaler Efferenzen bei Stimulation sakraler Afferenzen in Abhängigkeit vom Grad der Dehnung der glatten Detrusormuskulatur (ausgelöste sympathische Stimulation in den Beckenganglien führt einerseits zur Kontraktion des glatten inneren Sphinkters und andererseits zur Hemmung der Kontraktion des Detrusors (Abb. 3.3. D). Zunehmende afferente Impulse im N. pelvicus bei zunehmender Blasenfüllung lösen erst bei Erreichen einer kritischen Frequenz eine Detrusorkontraktion aus („kritische Schwelle“) (Abb. 3.2. B).

[Seite 27]

Ein intakter urethraler Verschluß (nervale Regelkreise zwischen N. pelvicus und pudendus) wird durch eine zunehmende Aktivität der Muskulatur des urethralen Verschlusses mit zunehmender Blasenfüllung durch einen Reflexbogen ermöglicht, der afferent aus dem Pelvicus und efferent aus dem Pudendus besteht; dieses ist ein ausschließlich spinaler Reflex, da er auch bei Querschnittlähmung intakt ist (Abb. 3.4. A). Außerdem erfolgt eine Reflexkontraktion des Beckenbodens bei abdomineller Druckerhöhung durch kontra- und ipsilaterale Verschaltungen von Afferenzen und Efferenzen des Pudendus selbst (Abb. 3.4. B): abdominale Druckerhöhungen erzeugen eine Dehnung der Muskelspindeln im gesamten Beckenboden und somit eine Reizung afferenter Fasern des Pudendus, dies wiederum hat eine Stimulation efferenter Fasern mit Kontraktion der Muskulatur zur Folge.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Schumann

[39.] Jhe/Fragment 014 01 - Diskussion
Bearbeitet: 25. July 2014, 05:32 Singulus
Erstellt: 20. July 2014, 10:27 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 14, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 25, Zeilen: 4ff
[Die Lokalisation der Kerne des parasympathischen N. pelvicus und des somatischen N. pudendus in] den Segmenten S2-S4 des Sakralmarkes hat zur Bezeichnung dieses Bereiches als „sakrales Miktionszentrum“ geführt, wobei diese Nomenklatur nach neueren Studien so nicht mehr haltbar ist (s.u.). Wenn auch Pudendus- und Pelvicuskerne durch kurze Hemmneurone miteinander verbunden sind, so erfolgt doch die eigentliche Koordinierung von Detrusor und Sphinkter über lange Bahnen im N. coeruleus der Formatio reticularis des Hirnstammes, dem eigentlichen „pontinen Miktionszentrum“. Noch weiter übergeordnete Kerne im Mittelhirn (Hypothalamus und ventrolaterale Anteile des Thalamus) und den Stammganglien (Globus pallidus, N. ruber, Substantia nigra) sowie kortikale Areale im Gyrus frontalis medialis des Frontallappens, im vorderen Anteil des Gyrus cingulatus und im Knie des Corpus callosum, haben vorwiegend hemmende Funktion auf den Miktionsreflex.

2.3. Physiologie des unteren Harntraktes

Die vielgestaltigen Innervationen von Harnblase und Harnröhre und ihre minutiös aufeinander abgestimmte Vernetzung ist komplex und kompliziert [9] und wird hier rekapituliert (Abb. 2.2.- 2.5.):

2.3.1. Harnspeicherphase

Innerhalb von Afferenzen und Efferenzen der sakralen Kerne des N. pelvicus existiert ein negativer Feedbackmechanismus. Dieser ist für die Unterdrückung instabiler Detrusorkontrak[tionen auf spinaler Ebene verantwortlich (Abb. 2.2.D).]


9. Höfner, K. and U. Jonas, Funktionsstörungen des unteren Harntraktes. 2nd ed. Urologie, ed. R.E. Hautmann and H. Huland. 2001, Berlin, Heidelberg: Springer- Verlag. 401 ff.

Die Lokalisation der Kerne des parasympathischen N. pelvicus und des somatischen N. pudendus in den Segmenten S2-S4 des Sakralmarkes hat zur Bezeichnung dieses Bereiches als „sakrales Miktionszentrum“ geführt, wobei diese Nomenklatur nach neueren Studien so nicht mehr haltbar ist (s.u.). Wenn auch Pudendus- und Pelvicuskerne durch kurze Hemmneurone miteinander verbunden sind, so erfolgt doch die eigentliche Koordinierung von Detrusor und Sphinkter über lange Bahnen im N. coeruleus der Formatio reticularis des Hirnstammes, dem eigentlichen „pontinen Miktionszentrum“. Noch weiter übergeordnete Kerne im Mittelhirn (Hypothalamus und ventrolaterale Anteile des Thalamus) und den Stammganglien (Globus pallidus, N. ruber, Substantia nigra) und kortikale Areale im Gyrus frontalis medialis des Frontallappens, im vorderen Anteil des Gyrus cingulatus und im Knie des Corpus callosum haben vorwiegend hemmende Funktion auf den Miktionsreflex.

3.3. Physiologie des unteren Harntraktes

Die vielgestaltigen Innervationen von Harnblase und Harnröhre und ihre minutiös aufeinander abgestimmte Vernetzung ist komplex und kompliziert, konnte jedoch andernorts sehr anschaulich in folgender Weise zur Darstellung gebracht werden (Höfner and Jonas, 2001) :

Harnspeicherphase:

Innerhalb von Afferenzen und Efferenzen der sakralen Kerne des N. pelvicus existiert ein negativer Feedbackmechanismus, der für die Unterdrückung instabiler Detrusorkontraktionen auf spinaler Ebene verantwortlich zu machen ist (Abb. 3.2. D).

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Schumann

[40.] Jhe/Fragment 013 01 - Diskussion
Bearbeitet: 24. July 2014, 22:04 Singulus
Erstellt: 20. July 2014, 10:23 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, KomplettPlagiat, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop

Typus
KomplettPlagiat
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 13, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 24, 25, Zeilen: 24: 12ff - 25: 1ff
[sowohl der Detrusor als auch die glattmuskuläre] Harnröhre haben eine parasympathisch – sympathische Doppelinnervation, wobei der sympathische Nervus hypogastricus Synapsen zum Ganglion pelvicum und den in der Blase gelegenen (parasympathischen) intramuralen Ganglien unterhält. Dadurch wird eine vielfältige periphere Modulation von Impulsen möglich. Im Detrusor überwiegt die Anzahl von cholinergen Neuronen deutlich gegenüber den adrenergen Nervenendigungen. Der parasympathische Nervus pelvicus besorgt die motorische Blaseninnervation; durch Freisetzung des parasympathischen Neurotransmitters Acetylcholin wird über die Aktivierung von Muskarinrezeptoren der Detrusormuskulatur die Miktion ausgelöst. Während adrenerge Nervenendigungen im Detrusor spärlich sind, nimmt die Dichte im Bereich von Trigonum, Blasenhals und glattmuskulärer Harnröhre deutlich zu. Der sympathische Nervus hypogastricus ist in seiner Funktion Gegenspieler des parasympathischen Nervus pelvicus: bei Ausschüttung des sympathischen Neurotransmitters Noradrenalin werden der Detrusor über inhibitorische β- Rezeptoren ruhiggestellt und der Blasenhals und die glattmuskuläre Harnröhre über exzitatorische α- Rezeptoren tonisiert, so dass eine kontinenzsichernde Funktion resultiert. Der quergestreifte Sphinkter externus wird wie die übrige Beckenbodenmuskulatur vom somatischen N. pudendus innerviert, der den Vorderhornzellen des Sakralmarks der Segmente S2- S4 entspringt [7]. Die Lokalisation der Kerne des parasympathischen N. pelvicus und des somatischen N. pudendus in [den Segmenten S2-S4 des Sakralmarkes hat zur Bezeichnung dieses Bereiches als „sakrales Miktionszentrum“ geführt, wobei diese Nomenklatur nach neueren Studien so nicht mehr haltbar ist (s.u.).]

7. Thuroff, J.W., et al., Regional topography of spinal cord neurons innervating pelvic floor muscles and bladder neck in the dog: a study by combined horseradish peroxidase histochemistry and autoradiography. Urol Int, 1982. 37(2): p. 110-20.

sowohl der Detrusor als auch die glattmuskuläre Harnröhre haben eine parasympathische [sic] – sympathische Dopperlinnervation, wobei der sympathische Nervus hypogastricus Synapsen zum Ganglion pelvicum und den in der Blase gelegenen (parasympathischen) intramuralen Ganglien unterhält, wodurch eine vielfältige periphere Modulation von Impulsen möglich ist. Im Detrusor überwiegt die Anzahl von cholinergen Neuronen deutlich gegenüber den adrenergen Nervenendigungen. Der parasympathische Nervus pelvicus besorgt die motorische Blaseninnervation; durch Freisetzung des parasympathischen Neurotransmitters Acetylcholin wird über die Aktivierung von Muskarinrezeptoren der Detrusormuskulatur die Miktion ausgelöst. Während adrenerge Nervenendigungen im Detrusor spärlich sind, nimmt die Dichte im Bereich von Trigonum, Blasenhals und glattmuskulärer Harnröhre deutlich zu. Der sympathische Nervus hypogastricus ist in seiner Funktion Gegenspieler des parasympathischen Nervus pelvicus: bei Ausschüttung des sympathischen Neurotransmitters Noradrenalin werden der Detrusor über inhibitorische β- Rezeptoren ruhiggestellt und der Blasenhals und die glattmuskuläre

[Seite 25]

Harnröhre über exzitatorische α- Rezeptoren tonisiert, so daß eine kontinenzsichernde Funktion resultiert. Der quergestreifte Sphinkter externus wird wie die übrige Beckenbodenmuskulatur vom somatischen N. pudendus innerviert, der den Vorderhornzellen des Sakralmarks der Segmente S2- S4 entspringt (Thuroff et al., 1982). Die Lokalisation der Kerne des parasympathischen N. pelvicus und des somatischen N. pudendus in den Segmenten S2-S4 des Sakralmarkes hat zur Bezeichnung dieses Bereiches als „sakrales Miktionszentrum“ geführt, wobei diese Nomenklatur nach neueren Studien so nicht mehr haltbar ist (s.u.).

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Schumann

[41.] Jhe/Fragment 012 01 - Diskussion
Bearbeitet: 24. July 2014, 22:01 Singulus
Erstellt: 20. July 2014, 10:15 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 12, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 23, 24, Zeilen: 23: 20-25; 24: 1ff
Die Basalzellschicht erneuert durch Zellteilung das Urothel, die neuen Zellen wandern nach luminal. Die Deckzellschicht besteht aus sehr großen Epithelzellen, die teils mehrkernig und bis zu 200 μm groß sind. Die enorme Dehnbarkeit des Urothels und insbesondere der Deckzellen wird durch hierfür bestimmte Vesikel erklärt, welche bei zunehmender Harnblasendehnung in die Zellmembran eingebaut werden (Exozytose). Die Oberfläche der Deckzellen besteht aus einer Glykosaminoglykanschicht (GAG). Die Funktion der GAG ist umstritten. Vermutet werden sowohl Aufgaben in der Barrierefunktion als auch als antibakterieller Überzug des Urothels (verminderte Adhärenz).

2.2. Neurologie des unteren Harntraktes

Harnspeicherung und Harnentleerung werden durch nervale Regelkreise zwischen kortikalen, subkortikalen, spinalen und peripheren Nerven gesteuert. Es besteht eine Dreifachinnervation aus parasympathischen, sympathischen und somatischen Anteilen. Die autonome Innervation des unteren Harntraktes erfolgt durch den parasympathischen Nervus pelvicus aus dem Nucleus intermediolateralis des Sakralmarkes S2-S4 [7] sowie den sympathischen Nervus hypogastricus aus dem Nucleus intermediolateralis der Segmente Th12-L2. Dabei ist nach Elbadawi und Schenk [8] die autonome Innervation der glatten Muskulatur des unteren Harntraktes folgendermaßen charakterisiert:


7. Thuroff, J.W., et al., Regional topography of spinal cord neurons innervating pelvic floor muscles and bladder neck in the dog: a study by combined horseradish peroxidase histochemistry and autoradiography. Urol Int, 1982. 37(2): p. 110-20.

8. Elbadawi, A.E. and E.A. Schenk, Dual innervation of the mammilian urinary bladder. A histochemical study of the distribution of cholinergic and adrenergic nerves. Am J Anat, 1966. 119: p. 405-28.

Die Basalzellschicht erneuert durch Zellteilung das Urothel, die neuen Zellen wandern nach luminal. Die Deckzellschicht besteht aus sehr großen Epithelzellen, teils mehrkernig und bis zu 200 μm groß. Die enorme Dehnbarkeit des Urothels und insbesondere der Deckzellen wird durch hierfür bestimmte Vesikel erklärt, welche bei zunehmender Harnblasendehnung in die Zellmembran eingebaut werden (Exozytose). Die Oberfläche der Deckzellen besteht aus einer Glykosaminoglykan- Schicht (GAG). Die

[Seite 24]

Funktion der GAG ist umstritten, vermutet werden Aufgaben in der Barrierefunktion als auch als antibakterieller Überzug des Urothels (verminderte Adhärenz).

3.2. Innervation des unteren Harntraktes

Harnspeicherung und Harnentleerung werden durch nervale Regelkreise zwischen kortikalen, subkortikalen, spinalen und peripheren Nerven gesteuert, und es besteht eine Dreifachinnervation aus parasympathischen, sympathischen und somatischen Anteilen. Die autonome Innervation des unteren Harntraktes erfolgt durch den parasympathischen Nervus pelvicus aus dem Nucleus intermediolateralis des Sakralmarkes S2-S4 (Thuroff et al., 1982) sowie dem sympathischen Nervus hypogastricus aus dem Nucleus intermediolateralis der Segmente Th12-L2. Dabei ist nach Elbadawi und Schenk (Elbadawi and Schenk, 1966) die autonome Innervation der glatten Muskulatur des unteren Harntraktes folgendermaßen charakterisiert:

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Schumann

[42.] Jhe/Fragment 011 01 - Diskussion
Bearbeitet: 24. July 2014, 21:59 Singulus
Erstellt: 20. July 2014, 10:11 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 11, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 23, Zeilen: 3ff
Der quergestreifte Sphinktermechanismus der Harnröhre lässt zwei Anteile erkennen: den Sphinkter externus als im anatomischen Sinne eigentlichen Ω-förmigen Rhabdosphincter urethrae, sowie die periurethrale Beckenbodenmuskulatur (Mm. transversi perinei und Levatormuskel). Die intramural in der Harnröhrenwandung gelegenen Fasern des quergestreiften M. sphincter externus umgeben die glattmuskulären Anteile der Harnröhrenwandung, ihre Hauptmasse findet sich bei der Frau im Bereich der mittleren Harnröhre, beim Mann im Bereich der membranösen Harnröhre [3, 5]. Beim Durchtritt durch die Beckenbodenmuskulatur tritt die Harnröhre weiterhin mit dem M. pubococcygeus als medialem Anteil des M. levator ani in Kontakt, die als periurethrale Muskulatur zum externen Sphinktermechanismus gerechnet wird. So genannte Slow-twitch-Fasern des aus inhomogenen Muskelfasertypen aufgebauten Sphinkterapparates erhalten durch einen Dauertonus die Kontinenz in Ruhe aufrecht. Über die zusätzliche schnelle Kontraktion sog. Fast-twitch-Fasern wird die Kontinenz unter Belastung (Husten, Niesen etc.) sichergestellt [6].

2.1.2. Histologie

Histologisch findet sich die Mukosa der Harnblase mit einem mehrschichtigen Übergangsepithel (Urothel) ausgekleidet. Dieses mehrschichtige Epithel besteht aus maximal sieben Zellagen. Diese können in drei Schichten gegliedert werden: Basalzellschicht, Zwischenzellschicht sowie die Deckzell[schicht als luminale Oberfläche.]


3. Hutch, J.A. and O.N. Rambo, A new theory of the anatomy of the internal urinary sphincter and the physiology of micturition. III: Anatomy of the urethra. J Urol, 1967. 97(4): p. 696-704.

5. Gosling, J., The structure of the bladder and urethra in relation to function. Urol Clin North Am, 1979. 6(1): p. 31-8.

6. Brading, A.F., The physiology of the mammalian urinary outflow tract. Exp Physiol, 1999. 84(1): p. 215-21.

Der quergestreifte Sphinktermechanismus der Harnröhre läßt zwei Anteile unterscheiden: den Sphinkter externus als im anatomischen Sinne eigentlichen Ω- förmigen Rhabdosphincter urethrae, sowie die periurethrale Beckenbodenmuskulatur (Mm. transversi perinei und Levatormuskel). Die intramural in der Harnröhrenwandung gelegenen Fasern des quergestreiften M. sphincter externus umgeben die glattmuskulären Anteile der Harnröhrenwandung, ihre Hauptmasse findet sich bei der Frau im Bereich der mittleren Harnröhre, beim Mann im Bereich der membranösen Harnröhre (Gosling, 1979; Hutch and Rambo, 1967). Beim Durchtritt durch die Beckenbodenmuskulatur tritt die Harnröhre weiterhin mit dem M. pubococcygeus als medialem Anteil des M. levator ani in Kontakt, die als periurethrale Muskulatur zum externen Sphinktermechanismus gerechnet wird. So genannte Slow- twitch- Fasern des aus inhomogenen Muskelfasertypen aufgebauten Sphinkterapparates erhalten durch einen Dauertonus die Kontinenz in Ruhe aufrecht, über die zusätzliche schnelle Kontraktion sog. Fast- twitch- Fasern wird die Kontinenz unter Belastung (Husten, Niesen etc.) sichergestellt (Brading, 1999).

Histologisch ist die Mukosa der Harnblase mit einem mehrschichtigen Übergangsepithel (Urothel) ausgekleidet; dieses mehrschichtige Epithel besteht aus maximal 7 Zellagen. Diese können in 3 Schichten gegliedert werden: Basalzellschicht, Zwischenzellschicht und die Deckzellschicht als luminale Oberfläche.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Schumann

[43.] Jhe/Fragment 010 01 - Diskussion
Bearbeitet: 24. July 2014, 21:57 Singulus
Erstellt: 20. July 2014, 10:05 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 10, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 22, 23, Zeilen: 22: 8ff - 23: 1-2
Dabei erhalten die Muskelfasern eine spiralförmige Anordnung um das Urethralumen, so dass auf einem Querschnitt eine semizirkuläre Umschlingung der Urethra durch zahlreiche Muskelzüge der äußeren Längsmuskelschicht von ventral als auch von dorsal resultiert [2, 3] (Abb. 2.1.):

Jhe 10a diss.png

Abb. 2.1.

Glatte Muskulatur von Blasenhals und Urethra nach Tanagho und Smith ([2]): Übergang der Muskelfaserbündeln [sic] der äußeren Muskelschicht des Detrusors (1,2,3) in die äußere semizirkuläre oder schräge Urethralmuskelschicht (6). Übergang der inneren Muskelschicht des Detrusors in die innere longitudinale Harnröhrenmuskulatur (5).

Die kräftige Längsmuskulatur der dorsalen Blasenwand, die die Urethra ventral hufeisenförmig umfasst, stellt als „Annulus urethralis“ (nach Heiss 1915 [4]) den Hauptteil dieser Muskelschlingen. Die äußere spiralige Muskelschicht der Urethra verjüngt sich nach distal, da sich die Fasern zurück zur gegenüberliegenden Blasenwand schlingen. Die spiraligen und semizirkulären glattmuskulären Schlingen stellen im streng anatomischen Sinne keinen Schließmuskel dar, wenngleich funktionell bei einer Tonisierung dieser Muskelzüge der Blasenauslass auf Blasenhalsniveau verschlossen wird.


2. Tanagho, E.A. and D.R. Smith, The anatomy and function of the bladder neck. Br J Urol, 1966. 38(1): p. 54-71.

3. Hutch, J.A. and O.N. Rambo, A new theory of the anatomy of the internal urinary sphincter and the physiology of micturition. III: Anatomy of the urethra. J Urol, 1967. 97(4): p. 696-704.

4. Heiss, R., Über den Sphincter vesicae internus. Arch. Anat. Physiol. Anat. Abt., 1915: p. 367-84.

Dabei erhalten die Muskelfasern eine spiralige Anordnung um das Urethralumen, sodaß auf einem Querschnitt eine semizirkuläre Umschlingung der Urethra durch zahlreiche Muskelzüge der äußeren Längsmuskelschicht von ventral als auch von dorsal resultiert (Hutch and Rambo, 1967; Tanagho and Smith, 1966) (Abb. 3 .1.).

Jhe 10a source.png

Abb. 3.1.

Glatte Muskulatur von Blasenhals und Urethra nach Tanagho und Smith (Tanagho and Smith, 1966): Übergang der Muskelfaserbündel der äußeren Muskelschicht des Detrusors (1,2,3) in die äußere semizirkuläre oder schräge Urethralmuskelschicht (6). Übergang der inneren Muskelschicht des Detrusors in die innere longitudinale Harnröhrenmuskulatur (5).

Die kräftige Längsmuskulatur der dorsalen Blasenwand, die die Urethra ventral hufeisenförmig umfaßt, stellt als „Annulus urethralis“ nach Heiss (Heiss, 1915) den Hauptteil dieser Muskelschlingen. Die äußere, spiralige Muskelschicht der Urethra verjüngt sich nach distal, da sich die Fasern zurück zur gegenüberliegenden Blasenwand schlingen. Die spiraligen und semizirkulären glattmuskulärem [sic] Schlingen stellen im strengen anatomischen

[Seite 23]

Sinne keinen Schließmuskel dar, wenngleich funktionell bei einer Tonisierung dieser Muskelzüge der Blasenauslaß auf Blasenhalsnieveau [sic] verschlossen wird.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Schumann

[44.] Jhe/Fragment 008 08 - Diskussion
Bearbeitet: 24. July 2014, 21:54 Singulus
Erstellt: 20. July 2014, 09:42 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 8, Zeilen: 8-25
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 21, Zeilen: 3ff
Die Harnblase, Vesica urinaria, liegt beim Erwachsenen im kleinen Becken unter dem Peritoneum im subperitonealen Bindegewebsraum hinter den Schambeinen. Der Blasenkörper, Corpus, verjüngt sich nach vorne oben zur Spitze (Blasenscheitel, Apex vesicae). Hinten unten liegt der Blasengrund, Fundus. Vom Scheitel verläuft das Lig. umbilicale medianum als Rest des embryonalen Urachus, vom Corpus ziehen die Ligg. umbilicalia medialia als Reste der Nabelarterien zum Nabel.

Die glatte Detrusormuskulatur ist dreischichtig aufgebaut. Besonders deutlich werden die einzelnen Schichten im Blasenhalsbereich: es finden sich eine äußere und innere longitudinale sowie eine mittlere zirkuläre Muskelschicht. In diesem Bereich geht die Blasenmuskulatur in das dreieckförmig angelegte Trigonum vesicae über, das die laterokranial mündenden Harnleiter aufnimmt (Ureterenleiste). Das Trigonum verjüngt sich zum Blasenhals hin und mündet in die proximale Harnröhre.

Die Harnblase, Vesica urinaria, liegt beim Erwachsenen im kleinen Becken unter dem Peritoneum im subperitonealen Bindegewebsraum hinter den Schambeinen. Der Blasenkörper, Corpus, verjüngt sich nach vorne oben zur Spitze (Blasenscheitel, Apex vesicae), hinten unten liegt der Blasengrund, Fundus. Vom Scheitel verläuft das Lig. umbilicale medianum (Rest des embryonalen Urachus), vom Corpus ziehen die Ligg. umbilicalia medialia (Reste der Nabelarterien) zum Nabel.

Die glatte Detrusormuskulatur ist dreischichtig aufgebaut, wobei die einzelnen Schichten im Blasenhalsbereich besonders deutlich wird: es finden sich eine äußere und innere longitudinale und eine mittlere zirkuläre Muskelschicht. In diesem Bereich geht die Blasenmuskulatur in das dreieckförmig angelegte Trigonum vesicae über, das die laterokranial mündenden Harnleiter aufnimmt (Ureterenleiste). Das Trigonum verjüngt sich zum Blasenhals hin und mündet in die proximale Harnröhre.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Schumann

[45.] Jhe/Fragment 009 01 - Diskussion
Bearbeitet: 22. July 2014, 22:42 Singulus
Erstellt: 20. July 2014, 09:59 (Hindemith)
Fragment, Gesichtet, Jhe, SMWFragment, Schulte-Baukloh 2008, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 9, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Schulte-Baukloh 2008
Seite(n): 21, 22, Zeilen: 21: 14ff - 22: 1-8
[Die Kontraktion des Trigonum vesicae führt zu] einer Verlagerung der Ostien nach kaudal zum Blasenhals und damit zu einer starken Erhöhung des ureterovesikalen Widerstandes. Gleichzeitig verringert sich der Widerstand am Blasenhals durch den Tonus des Trigonum vesicae, was die Miktion erleichtert. Die passive Füllung der Blase erhöht kaum den intravesikalen Druck der Harnblase; der entstehende vesikale Druck verschließt die Ureter durch ihren schrägen Durchtritt durch die Harnblasenwand (Ventilfunktion des ureterovesikalen Überganges).

Die arterielle Versorgung der Harnblase erfolgt über viszerale Äste der Aa. iliacae int.: A. vesicalis superior aus dem nicht obliterierten Anteil der A. umbilicalis, A. vesicalis inferior direkt aus der A. iliaca interna sowie über kleinere Äste (aus der A. obturatoria, A. pudenda int. und aus der A. uterina bei der Frau). Der venöse Abfluss erfolgt aus dem Plexus venosus vesicae in die V. iliaca int.

Die Fasern der inneren longitudinalen Muskelschicht der Blase setzen sich direkt in die innere Längsmuskelschicht der Harnröhre fort. Die mittlere Zirkulärschicht endet am Blasenhals. Die mittlere Muskelschicht, die 2 bis 2,5 cm oberhalb des Blasenhalses auf eine Dicke von ca. 1,5cm anzuwachsen beginnt, umgibt den Meatus internus urethrae mit einem inkompletten, nach dorsal offenen Ring. Die Fasern dieses Ringes inserieren in der Muskulatur des tiefen Trigonums (sie werden von Hutch [1] als Basisplatte bezeichnet.) Die äußere longitudinale Muskelschicht der Blase setzt sich, ähnlich der inneren Muskelschicht, direkt in die Harnröhren[muskulatur fort.]


1. Hutch, J.A., A New Theory of the Anatomy of the Internal Urinary Sphincter and the Physiology of Micturition. Invest Urol, 1965. 3: p. 36-58.

Die Kontraktion des Trigonum vesicae führt zu einer Verlagerung der Ostien nach kaudal zum Blasenhals und damit zu einer starken Erhöhung des ureterovesikalen Widerstandes. Der Tonus des Trigonum vesicae senkt gleichzeitig den Widerstand am Blasenhals und erleichtert somit die Miktion. Die passive Füllung der Blase erhöht kaum den intravesikalen Druck der Harnblase, der entstehende vesikale Druck verschließt die Ureter durch ihren schrägen Durchtritt durch die Harnblasenwand (Ventilfunktion des ureterovesikalen Überganges).

Die arterielle Versorgung der Harnblase erfolgt über viszerale Äste der A. iliacae int.: A. vesicalis superior aus dem nicht- obliterierten Anteil der A. umbilicalis, A. vesicalis inferior direkt aus der A. iliaca interna sowie über kleinere Äste (aus der A. obturatoria, A. pudenda int. und aus der A. uterina bei der Frau). Der venöse Abfluß erfolgt aus dem Plexus venosus vesicae in die V. iliaca int.

[Seite 22]

Die Fasern der inneren longitudinalen Muskelschicht der Blase setzen sich direkt in die innere Längsmuskelschicht der Harnröhre fort, die mittlere Zirkulärschicht endet hingegen am Blasenhals. Die mittlere Muskelschicht beginnt 2 bis 2,5 cm oberhalb des Blasenhalses auf eine Dicke von ca.1,5cm anzuwachsen und umgibt den Meatus internus urethrae mit einem inkompletten, nach dorsal offenen Ring. Die Fasern dieses Ringes inserieren in der Muskulatur des tiefen Trigonums, und werden von Hutch (Hutch, 1965) als Basisplatte bezeichnet. Die äußere longitudinale Muskelschicht der Blase setzt sich, ähnlich der inneren Muskelschicht, direkt in die Harnröhrenmuskulatur fort.


Hutch JA. 1965. A New Theory of the Anatomy of the Internal Urinary Sphincter and the Physiology of Micturition. Invest Urol 3:36-58.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Schumann

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