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Quelle:Chs/Bertelmann 2007

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Angaben zur Quelle [Bearbeiten]

Autor     Eckart Bertelmann
Titel    Aktuelle Ansätze zur Prophylaxe der Immunreaktion nach Keratoplastik
Ort    Berlin
Jahr    2007
Anmerkung    Habilitationsschrift zur Erlangung der Lehrbefugnis für das Fach Augenheilkunde, Augenklinik Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Virchow Klinikum
URL    http://www.diss.fu-berlin.de/diss/servlets/MCRFileNodeServlet/FUDISS_derivate_000000002697/

Literaturverz.   

nein
Fußnoten    nein
Fragmente    11


Fragmente der Quelle:
[1.] Analyse:Chs/Fragment 004 09 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-10-19 19:59:59 Hindemith
Bertelmann 2007, Chs, Fragment, SMWFragment, Schutzlevel, Verschleierung, ZuSichten

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
No.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 4, Zeilen: 9-27
Quelle: Bertelmann 2007
Seite(n): 5, Zeilen: 6ff
Gleichzeitig ist es auch das am häufigsten transplantierte menschliche „Organ“. Für die USA werden Operationszahlen von 44.000 Transplantationen jährlich angegeben, in Deutschland werden 4000 –5000 Transplantationen im Jahr vorgenommen (Pleyer 1997 [101], Sutphin 1999 [132], Kornea-Bank der Universitätsaugenklinik Erlangen 2008 [74]). Die Verbesserung der chirurgischen Technik, die verbesserte Spenderakquisition und Transplantat-Bereitstellung durch Einführung von Hornhautbanken haben wesentlich zu dieser Entwicklung beigetragen. Dennoch gibt es große Unterschiede hinsichtlich der Bewertung des Erfolges dieser Transplantationsform. Zum einen ist bei günstiger Ausgangssituation häufig eine weitgehende visuelle Rehabilitation möglich - beispielsweise sind nach homologer Keratoplastik bei Keratokonus durchaus Visusergebnisse von 1,0 zu erreichen - zum anderen wird das Langzeit-Transplantatüberleben weiterhin in hohem Maß durch Immunreaktionen bedroht, die in manchen Hochrisikosituationen die Wahrscheinlichkeit eines längerfristigen klaren Transplantatüberlebens gegen Null gehen lassen. Die weitere schwerwiegende Bedrohung für das Langzeit-Transplantatüberleben ist der schleichende chronische Endothelzellverlust, dessen Natur bis heute nicht vollständig geklärt ist (Patel 2005 [98]). Die 10-Jahres-Überlebensrate eines klaren Hornhauttransplantates wird in einer australischen Analyse mit ca. 60 % angegeben (Coster et al. 2000 [27] und 2004 [28]). Demgegenüber wurden z.B. für Nierentransplantate bereits 1994 5-Jahres-Überlebensraten bis zu 90 % erreicht (Opelz 1994 [97]). Gleichzeitig ist sie auch das am häufigsten transplantierte menschliche „Organ“. Für die USA werden Operationszahlen von 44.000 Transplantationen jährlich angegeben, in Deutschland werden 4000 –5000 Transplantationen im Jahr vorgenommen. Die Verbesserung der chirurgischen Technik und die verbesserte Spenderaquisition und Transplantatbereitstellung durch Einführung von Hornhautbanken haben wesentlich zu dieser Entwicklung beigetragen.

Dennoch gibt es große Unterschiede hinsichtlich der Bewertung des Erfolges dieser Transplantationsform. Zum einen ist bei günstiger Ausgangssituation eine praktisch vollständige visuelle Rehabilitation möglich –beispielsweise sind nach homologer Keratoplastik bei Keratokonus durchaus Visusergebnisse von 1,0 möglich- zum anderen wird das Langzeit-Transplantatüberleben weiterhin in hohem Maß durch Immunreaktionen bedroht, die in manchen Hochrisikosituationen die Wahrscheinlichkeit eines längerfristigen klaren Transplantatüberlebens gegen Null gehen lassen können. Die zweite schwerwiegende Bedrohung für das Langzeit-Transplantatüberleben ist der schleichende, chronische Endothelzellverlust, dessen Natur bis heute nicht vollständig geklärt ist. Die 10-Jahres-Überlebensrate des Hornhauttransplantates wird in einer australischen Analyse mit ca. 60 % angegeben (Coster 2000 + 2004); demgegenüber wurden z.B. für Nierentransplantate bereits 1994 5-Jahres-Überlebensraten bis zu 90 % erreicht (Opelz 1994).

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith)

[2.] Analyse:Chs/Fragment 015 08 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-10-19 20:06:59 Hindemith
Bertelmann 2007, Chs, Fragment, SMWFragment, Schutzlevel, Verschleierung, ZuSichten

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
No.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 15, Zeilen: 8-19
Quelle: Bertelmann 2007
Seite(n): 41, Zeilen: 3ff
1994 beschrieb Wotherspoone die funktionelle Gliederung des lymphatischen Gewebes auf der Augenoberfläche (Wotherspoone 1994 [147]). Er fand analog zum gastrointestinalen, urogenitalen oder respiratorischen lymphoiden Gewebe (MALT) auf der Augenoberfläche lockere Aggregationen von Lymphozyten und Sekundärfollikel mit Keimzentren, T-, B- und Plasmazellen.

Hingorani und Mitarbeiter (1997 [51]) analysierten die Verteilung der Leukozyten der normalen menschlichen Konjunktiva. Dabei fanden sie im konjunktivalen Epithel hauptsächlich T-Zellen und Makrophagen und seltener B-Zellen und Neutrophile. T- und B-Zellen, Makrophagen, Plasmazellen, „natural killer“ (NK)-Zellen, Mastzellen und Neutrophile fanden sich in der Substantia propria. Knop (2000 [70]) untersuchte die Verteilung des lymphoiden Gewebes an kompletten Konjunktiva-Präparationen von menschlichen Leichenaugen. Diese Studien untermauerten das Konzept des Konjunktiva assoziierten lymphatischen Gewebes („CALT“).

Die funktionelle Gliederung des lymphatischen Gewebes auf der Augenoberfläche ist von Wotherspoone (Wotherspoone 1994) beschrieben worden. Er fand lockere Aggregationen von Lymphozyten und Sekundärfollikel mit Keimzentren, T-, B- und Plasmazellen, in analoger Organisation zum gastrointestinalen, urogenitalen oder respiratorischen lymphoiden Gewebe (MALT). Jedoch wurde organisiertes lymphoides Gewebe in nur 31 % der analysierten Präparate gefunden. 1997 analysierten Hingorani et al. die Verteilung der Leukozyten der normalen menschlichen Konjunktiva (Hingorani 1997). Sie fanden T-Zellen, Makrophagen und seltener B-Zellen und Neutrophile im konjunktivalen Epithel, und T- und B-Zellen, Makrophagen, Plasmazellen, „Natural killer“-(NK)-Zellen, Mastzellen und Neutrophile in der Substantia propria. HLA-Dr exprimierende APC’s kommen in der Konjunktiva als CD68-positive Makrophagen und Langerhans-Zellen vor. Im Jahr 2000 untersuchten Knop et al. die Verteilung des lymphoiden Gewebes an kompletten Konjunktiva-Präparationen von menschlichen Leichenaugen (Knop 2000). Diese Studien untermauerten das Konzept des Konjunktiva assoziierten lymphatischen Gewebes („CALT“).
Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith)

[3.] Analyse:Chs/Fragment 020 21 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-10-25 08:13:45 Hindemith
Bertelmann 2007, Chs, Fragment, SMWFragment, Schutzlevel, Verschleierung, ZuSichten

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
No.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 20, Zeilen: 21
Quelle: Bertelmann 2007
Seite(n): 7, Zeilen: 25ff
Eine allgemein gültige Nomenklatur für die verschiedenen Formen der Abstoßung gibt es nicht, eine morphologische Einteilung nach folgendem Muster ist jedoch nach Pleyer (1997 [101]) klinisch sinnvoll:

• Epitheliale Abstoßung

• Subepitheliale Infiltrate

• Stromale Abstoßung

• Endotheliale Abstoßung: fokal diffus


101) Pleyer U: Immunreaktion nach perforierender Keratoplastik. Immunbiologie, Prävention und Therapie. Ophthalmologe 1997;94:933-950.

Eine allgemein gültige Nomenklatur für die verschiedenen Formen der Abstoßung gibt es nicht, eine morphologische Einteilung nach folgendem Muster ist jedoch klinisch sinnvoll:

• Epitheliale Abstoßung

• Subepitheliale Infiltrate

• Stromale Abstoßung

• Endotheliale Abstoßung: fokal diffus

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt. Fortsetzung auf der nächsten Seite.

Pleyer (1997) enthält zwar die Auflistung (ohne die Unterscheidung fokal/diffus), nicht aber den einleitenden Satz.

Sichter
(Hindemith)

[4.] Analyse:Chs/Fragment 021 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-10-22 13:10:22 Hindemith
Bertelmann 2007, Chs, Fragment, SMWFragment, Schutzlevel, Verschleierung, ZuSichten

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
No.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 21, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Bertelmann 2007
Seite(n): 8, Zeilen: 1ff
Epitheliale Immunreaktionen

Diese Form der Immunreaktion ist mit einer Häufigkeit von 1-10 % relativ selten (Allredge und Krachmer 1981 [2], Pleyer et al. 1990 [105], Severin 1986 [126]). Die meisten Reaktionen werden innerhalb der ersten Woche beobachtet, da das Spenderepithel bereits frühzeitig nach dem Eingriff ersetzt wird. Allerdings wurden auch epitheliale Immunreaktionen nach 18 Monaten beobachtet, was auf einen in Ausnahmesituationen langen Verbleib des Spenderepithels hinweist (Pleyer et al. 1990 [105], Severin 1986 [126]). Klinisch zeigt sich die Immunreaktion als fluoreszeinpositive, leicht erhabene Migrationslinie, die typischerweise am Transplantatrand beginnt. Ähnlich der am Endothel auftretenden „Khodadoust-Linie“ bei endothelialer Abstoßung bewegt sie sich als Nekrosezone innerhalb mehrerer Tage über das Transplantat. Diese Epithelnekrose lässt sich mit Bengalrosa gut darstellen.

Die isoliert auftretende, epitheliale Reaktion verläuft in der Regel asymptomatisch und wird deshalb vermutlich in vielen Fällen übersehen. Insgesamt ist sie als unproblematisch einzustufen. Ein „Triggern“ von Immunreaktionen in tieferen Anteilen des Transplantates wird durch epitheliale Immunreaktionen nur selten beobachtet (Allredge und Krachmer 1981 [2], Pleyer et al. 1992 [104]).

Mögliche Komplikation und gleichzeitig auch Differenzialdiagnose sind (Re)-Epithelisierungsstörungen, die durch reichlich Tränensubstitution behandelt werden können.

Nach einer Transplantation können epitheliale, z.T. ebenfalls linienförmig imponierende Veränderungen auch bei einer Vielzahl weiterer Ursachen beobachtet werden. Da das Transplantatepithel durch den Spender allmählich ersetzt wird, muss grundsätzlich mit einer „Epithelunruhe“ gerechnet werden, die durch eine Reihe weiterer Faktoren noch gefördert werden kann. Die Hornhautbenetzungsstörung ist die häufigste Ursache für Epitheliopathien. Eine unzureichende Tränenproduktion, z. B. bei rheumatologischen Grundleiden, oder eine veränderte Tränenfilmzusammensetzung (Blepharitis, Verätzung, Pemphigoid) sind zu berücksichtigen. Diese Oberflächenveränderungen sind oft therapieresistent und bleiben ortsständig. Sie werden häufig im Bereich des Lidkontaktes beobachtet und weisen im Gegensatz zur Immunreaktion keine „Migration“ auf. Besonders ausgeprägte Verläufe lassen sich vor allem bei Patienten mit chronischem Hautekzem beobachten. Des Weiteren kann eine Hornhautnaht im Schnittbereich vor allem initial zu Irregualitäten der Hornhautoberfäche führen. Differentialdiagnostisch wichtig und mit völlig anderen therapeutischen Konsequenzen ist die Herpeskeratitis [ausgelöst durch HSV (Herpes-simplex-Virus)] des Transplantates, welche überwiegend am Transplantatrand beginnt.

Epitheliale Immunreaktionen

Diese Form der Immunreaktion wird mit einer Häufigkeit von 1-10% als relativ selten angegeben (Allredge 1981, Pleyer 1990, Severin 1986). Da das Spenderepithel bereits frühzeitig nach dem Eingriff ersetzt wird, werden die meisten Reaktionen innerhalb der ersten Wochen beobachtet. Jedoch traten auch noch 18 Monaten nach Transplantation epitheliale Immunreaktionen auf und belegen damit den in Ausnahmesituationen langen Verbleib des Spenderepithels (Pleyer 1990, Severin 1986). Klinisch zeigen sie sich als fluoreszeinpositive, leicht erhabene Migrationslinie, die typischerweise am Transplantatrand beginnt. Ähnlich der am Endothel auftretenden „Khodadoust-Linie“ bei endothelialer Abstoßung bewegt sie sich als Nekrosezone innerhalb mehrerer Tage über das Transplantat.

Die isoliert auftretende, epitheliale Reaktion ist in der Regel unproblematisch. Sie wird vermutlich in vielen Fällen übersehen, da sie asymptomatisch verläuft. Mögliche Komplikation und gleichzeitig auch Differenzialdiagnosen sind (Re)- epithelisierungsstörungen, die beide durch reichlich Tränensubstitution behandelt werden können. Ein „Triggern“ von Immunreaktionen in tieferen Anteilen des Transplantates wird durch epitheliale Immunreaktionen nur selten beobachtet (Allredge 1981, Pleyer 1992). Epitheliale, z.T. ebenfalls linienförmig imponierende Veränderungen können nach Transplantation auch bei einer Vielzahl weiterer Ursachen beobachtet werden. Da das Transplantatepithel durch den Spender allmählich ersetzt wird, muss grundsätzlich mit einer „Epithelunruhe“ gerechnet werden, die durch eine Reihe weiterer Faktoren noch gefördert werden kann. Am häufigsten werden Epitheliopathien durch Benetzungsstörungen verursacht. Nahtspannung, unzureichende Tränenproduktion, z. B. bei rheumatologischen Grundleiden, und veränderte Tränenfilmzusammensetzung (Blepharitis, Verätzung, Pemphigoid) müssen berücksichtigt werden. In der Regel gibt die Anamnese bereits Hinweise auf besonders gefährdete Patienten. Klinisch sind Oberflächenveränderungen oft therapieresistent und bleiben ortsständig. Häufig werden sie im Bereich des Lidkontaktes beobachtet und weisen im Gegensatz zur Immunreaktion keine „Migration“ auf. Besonders ausgeprägte Verläufe lassen sich vor allem bei Patienten mit chronischem Hautekzem beobachten.

Eine wichtige Differenzialdiagnose mit völlig anderen therapeutischen Konsequenzen stellt die Herpes-Keratitis (ausgelöst durch HSV (Herpes-simplex-Virus) im Transplantat dar. Auch sie beginnt überwiegend am Transplantatrand.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Man beachte, dass auch alle Literaturverweise aus der Quelle stammen.

Sichter
(Hindemith)

[5.] Analyse:Chs/Fragment 022 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-10-22 13:17:26 Hindemith
Bertelmann 2007, Chs, Fragment, SMWFragment, Schutzlevel, Verschleierung, ZuSichten

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
No.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 22, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Bertelmann 2007
Seite(n): 8, 9, 10, Zeilen: 8: letzte Zeilen; 9: 1ff; 10: 1ff
[Ein einfaches, wichtiges Kriterium ist das] Zeitintervall nach Keratoplastik. Im Falle einer HSV-Reaktivierung aus dem betroffenen Ganglion muss die Reinnervation im Spendergewebe erfolgt sein. Dies ist jedoch nicht vor 3-6 Monaten nach Transplantation zu erwarten.

Subepitheliale Infiltrate (SEI)

Auch diese Form der Abstoßungsreaktion ist eher selten (Krachmer und Alldredge 1978 [76]). Dabei schwanken die Angaben zur Häufigkeit zwischen 2-15 % (Allredge und Krachmer 1981 [2], Severin 1986 [126], Pleyer et al. 1990 [105]).

Die nummuliartigen Infiltrate im anterioren Stroma sind streng auf das Transplantat begrenzt und zeigen häufig ein disseminiertes Verteilungsmuster.

Dabei ist keine Visusminderung des äußerlich reizfreien Auges zu beobachten. Die Immunreaktion kann sich lediglich als Photophobie äußern. Dabei kann diese Reaktionsform in einer weiten Zeitspanne von 2-24 Monaten postoperativ auftreten (Pleyer et al. 1990 [105]). In den meisten Beobachtungen sind sie vollständig reversibel. Da allerdings auch im gleichen Zeitrahmen endotheliale Immunreaktionen beobachtet wurden, werden eine intensivierte lokale Behandlung mit Steroiden und eine kurzfristige Beobachtung empfohlen (Allredge und Krachmer 1981 [2]). Histopathologisch zeigen sich in den Infiltraten Lymphozyten und Makrophagen.

Stromale Immunreaktionen

Diese Form der Transplantatabstoßung ist äußerst selten (Pleyer 1997 [101]). Lediglich 1-2 % aller Immunreaktionen wurden in größeren Untersuchungen als typische, akut einsetzende, „durchgreifende“ Trübung beobachtet. Nach überwiegendem Beginn der stromalen Immunreaktion am peripheren Transplantatrand kommt es anschließend rasch zu einem Fortschreiten nach Zentral (Khodadoust und Silverstein 1969 [54]).

Da das Endothel bei dieser Reaktion nahezu immer mit betroffen ist, kann die Abgrenzung zur endothelialen Abstoßung Schwierigkeiten bereiten.

Erst die unverzüglich eingeleitete Therapie, die häufig zum Stillstand der stromalen Eintrübung und zur Transplantataufklarung führt, erlaubt es, die Diagnose der stromalen Immunreaktion zu stellen. Histologisch zeigen sich überwiegend T- und B-Lymphozyten (Khodadoust und Silverstein1972 [68]). Die Prognose dieser Immunreaktion wird auch bei rasch begonnener Steroidtherapie als kritisch angesehen. Ein Transplantataustausch ist häufig notwendig und sollte möglichst im reizfreien Zustand erfolgen.

Endotheliale Immunreaktionen

[Ein einfaches, wichtiges Kriterium ist das Zeitintervall nach Keratoplastik. Im Falle einer HSV – Reaktivierung aus dem betroffenen]

[Seite 9]

Ganglion muss die Reinnervation im Spendergewebe erfolgt sein. Dies ist jedoch nicht vor 3- 6 Monaten nach Transplantation zu erwarten.

Subepitheliale Infiltrate (SEI)

Diese Form der Abstoßungsreaktion ist ebenfalls eher selten (Krachmer 1978). Angaben zur Häufigkeit schwanken zwischen 2-15 % (Allredge 1981, Severin 1986, Pleyer 1990). Die nummuliartigen Infiltrate im anterioren Stroma sind streng auf das Transplantat begrenzt und häufig disseminiert verteilt.

Das äußerlich reizfreie Auge weist meist keine Visusminderung auf, führt daher beim Patienten nur selten zu Symptomen und äußert sich ggf. lediglich als Photophobie. In der Keratoplastiknachsorge werden SEI meist als „Zufallsbefund“ im späteren Verlauf beobachtet. Bereits 1990 wurde gezeigt, dass diese Reaktionsform in einer weiten Zeitspanne von 2 – 24 Monaten postoperativ auftreten kann (Pleyer 1990).

Inwieweit Risiken für funktionell bedrohliche Immunreaktionen von SEI ausgehen, ist nicht sicher bekannt. Den meisten Beobachtungen zufolge sind sie vollständig reversibel. Allerdings wurden auch zeitlich im Zusammenhang stehende, endotheliale Immunreaktionen beobachtet. Zumindest eine intensivierte lokale Behandlung mit Steroiden und kurzfristige Beobachtung wurden empfohlen (Allredge 1981).

[...]

Stromale Immunreaktionen

Diese Form der Transplantatabstoßung kann als Rarität betrachtet werden. Lediglich 1-2% aller Immunreaktionen wurden in größeren Untersuchungen als typische, akut einsetzende, „durchgreifende“ Trübung beobachtet. Die stromale Immunreaktion beginnt ebenfalls überwiegend am peripheren Transplantatrand und schreitet anschließend rasch nach zentral fort (Khodadoust 1969).

[Seite 10]

Da das Endothel bei dieser Reaktion nahezu immer mitbetroffen ist, kann sie oft nur schwierig von der endothelialen Abstoßung abgegrenzt werden.

Erst die unverzüglich eingeleitete Therapie, die zum Stillstand der stromalen Eintrübung führt und das Transplantat aufklaren lässt, erlaubt es, die Diagnose zu stellen. Bei histologischer Untersuchung wurden überwiegend T-und B- Lymphozyten nachweisbar. Eine wichtige Differenzialdiagnose stellt die stromale Hornhauteinschmelzung bei rheumatoider Arthritis im Transplantat dar (Pleyer 2002). Die Prognose beider klinischer Manifestationen wird auch bei rasch begonnener Steroidtherapie als kritisch angesehen. Ein Transplantataustausch ist häufig notwendig und sollte möglichst im reizfreien Zustand erfolgen.

Endotheliale Immunreaktionen

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith)

[6.] Analyse:Chs/Fragment 023 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-10-22 13:23:02 Hindemith
Bertelmann 2007, Chs, Fragment, SMWFragment, Schutzlevel, Verschleierung, ZuSichten

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
No.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 23, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Bertelmann 2007
Seite(n): 10, 11, Zeilen: 10: 11ff; 11: 1ff
Wegen der Gefahr der dauerhaften Visusminderung stellt diese Gruppe der Immunreaktionen die wichtigste Form der Abstoßung dar (Pleyer 1997 [101]). Auch kommt sie -insgesamt betrachtet- am häufigsten vor.

Die Differenzierung in der Literatur ist nicht einheitlich. Nach Severin (1986 [126]) lassen sich folgende Formen unterscheiden:

Fokale endotheliale Reaktion

Diese Reaktion weist die „klassische“ endotheliale „Khodadoustlinie“ auf (Khodadoust und Silverstein 1969 [66]). Auch bei dieser Reaktionsform sieht man den Beginn häufig am Transplantatrand, oft im Bereich angrenzender Vaskularisation oder anteriorer Synechien (Arentsen 1983 [6]). Die Migrationsfront, welche aus Lymphozyten und Makrophagen besteht, wandert innerhalb weniger Tage über das Spenderendothel. Morphologisch verändert zeigt sich das betroffene Endothel durch ein Ödem und durch einen Verlust der „Tight junctions“. Ein späterer Endothelzellverlust zeigt sich in einer völlig freigelegten Descemet-Membran bei deutlich verzögertem postinflammatorischem Heilungsverlauf (Khodadoust und Silverstein 1969 [66]). Im durchwanderten Bereich tritt durch das zerstörte Endothel ein Stromaödem auf. Zum Teil lässt sich in der Vorderkammer bereits als Vorbote der Reaktion oder begleitend eine zelluläre Infiltration beobachten (Musch et al. 1991 [92]).

Die „Khodadoustlinie“ ist eine Ansammlung von Immunkomplexen am Hornhautendothel und wird als pathognomonisch für eine fokale endotheliale Reaktion angesehen. Nicht selten treten jedoch begleitend diffuse Endothelpräzipitate auf.

Diese Kombination ist laut einiger Autoren häufiger anzutreffen. In der bisher umfangreichsten Nachbeobachtung von 869 Patienten konnte Arentsen insgesamt 77 fokale, endotheliale Reaktionen erfassen. Dabei konnte er bei mehr als der Hälfte der betroffenen Patienten (55 %) endotheliale Präzipitate ohne eine Migrationslinie nachweisen (Arentsen 1983 [6]). Andererseits können aber Präzipitate als Vorläufer einer Reaktion mit nachfolgender Khodadoustlinie zu werten sein (Pleyer et al. 1990 [105], Severin 1986 [126]).

Häufig tritt die fokale endotheliale Immunreaktion relativ früh, d.h. postoperativ innerhalb der ersten sechs Monate auf. Ein großer Transplantatdurchmesser und Neovaskularisation des Spendergewebes scheinen frühe Reaktionen zu begünstigen (Arentsen 1983 [6]).

Diffuse endotheliale Immunreaktion

Innerhalb der ersten zwei Jahre beobachtet man einen kontinuierlichen, sich allmählich verlangsamenden Endothelzellverlust des Transplantates (Pleyer 1997 [101]). Bei einem Ausgangsbefund von ca. 2500 Zellen/mm2 im Spendergewebe ist der Endothelzellverlust [innerhalb der ersten beiden Jahre etwa 15-mal gegenüber dem natürlichen Verlauf beschleunigt und verlangsamt sich später erheblich (Patel et al. 2005 [98]).]

Diese Gruppe der Immunreaktionen stellt die am häufigsten vorkommende und durch die Gefahr der dauerhaften Visusminderung wichtigste Form der Abstoßung dar. Sie treten mit vielfältigen klinischen Veränderungen in Erscheinung und werden in der Literatur nicht einheitlich differenziert. Nach Severin lassen sich folgende Formen unterscheiden (Severin 1986):

· Fokale endotheliale Reaktion

Diese Reaktion weist die „klassische“ endotheliale „Khodadoustlinie“ auf (Khodadoust 1969) (Abbildung 1). Auch diese Reaktionsform beginnt häufig am Transplantatrand – oft im Bereich angrenzender Vaskularisation oder anteriorer Synechien (Arentsen1983). Innerhalb weniger Tage wandert die Migrationsfront bestehend aus Lymphozyten und Makrophagen über das Spenderendothel. Das betroffene Endothel ist morphologisch durch Ödem und Verlust der „Tight junctions“ verändert. Die Descemtmembran wird völlig freigelegt, und der postinflammatorische Heilungsverlauf ist deutlich verzögert (Khodadoust 1969). Im durchwanderten Bereich tritt durch das zerstörte Endothel ein Stromaödem auf. In der Vorderkammer lässt sich z.T. bereits als Vorbote der Reaktion oder begleitend eine zelluläre Infiltration beobachten (Musch 1991).

Die endotheliale „Khodadoustlinie“ wird zwar als pathognomonisch für eine fokale endotheliale Reaktion angesehen, nicht selten treten jedoch begleitend diffuse Endothelpräzipitate auf.

[Seite 11]

Diese Kombination wurde von einigen Autoren häufiger als die isolierte Form beobachtet. In der bisher umfangreichsten Nachbeobachtung von 869 Patienten konnte Arentsen insgesamt 77 fokale, endotheliale Reaktionen erfassen – bei mehr als der Hälfte der betroffenen Patienten (55%) lagen endotheliale Präzipitate ohne eine Migrationslinie vor (Arentsen 1983). Andererseits können Präzipitate als Vorläufer einer Reaktion mit nachfolgender Khodadoustlinie beobachtet werden (Pleyer 1990, Severin 1986).

Die fokale endotheliale Immunreaktion tritt häufig relativ früh, d.h. postoperativ innerhalb der ersten 6 Monate auf. Frühe Reaktionen wurden insbesondere bei großem Transplantatdurchmesser und Neovaskularisation des Spendergewebes beobachtet (Arentsen 1983).

· Diffuse endotheliale Immunreaktion

Innerhalb der ersten 2 Jahre wird ein kontinuierlicher, sich allmählich verlangsamender Endothelzellverlust des Transplantates beobachtet. Bei einem Ausgangsbefund von ca. 2500 Zellen/mm2 im Spendergewebe ist der Endothelzellverlust innerhalb der ersten beiden Jahre etwa 15mal gegenüber dem natürlichen Verlauf beschleunigt und verlangsamt sich später erheblich (Patel 2005).

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith)

[7.] Analyse:Chs/Fragment 024 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-10-22 13:30:56 Hindemith
Bertelmann 2007, Chs, Fragment, SMWFragment, Schutzlevel, Verschleierung, ZuSichten

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
No.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 24, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Bertelmann 2007
Seite(n): 11, 12, 13, 14, Zeilen: 11: 13ff; 12: 1ff; 13: 4ff; 14: 1ff
[Bei einem Ausgangsbefund von ca. 2500 Zellen/mm2 im Spendergewebe ist der Endothelzellverlust] innerhalb der ersten beiden Jahre etwa 15-mal gegenüber dem natürlichen Verlauf beschleunigt und verlangsamt sich später erheblich (Patel et al. 2005 [98]). Dabei wird dieser Verlust unabhängig von Faktoren wie Konservierungsart und -dauer des Transplantates beobachtet. Es wird vermutet, dass dieser Endothelzelluntergang Ausdruck einer schleichenden endothelialen Immunreaktion ist. Auf der anderen Seite zeigten sich keine eindeutigen Ergebnisse, die eine Abhängigkeit der HLA-Kompatibilität bzw. HLA-Inkompatibilität mit dem Ausmaß des Zellverlustes herzustellen versuchten (Reinhard et al. 2004 [111], Ruusuvaara 1979 [122]). Man muss allerdings bedenken, dass eine Vielzahl von möglichen Einflussfaktoren bisher unberücksichtigt geblieben bzw. nicht ausreichend bekannt sind. Dazu zählen u.a. unzureichend spezifische oder sensitive HLA-Typisierung oder der Einfluss von antikörpervermittelten Immunmechanismen. Die Bedeutung von sog. „Minorantigenen“, die bei der HLA-Typisierung bisher weitgehend unberücksichtigt bleiben, ist noch völlig unbekannt. Diese haben sich jedoch in experimentellen Modellen als sehr stark immunogen herausgestellt. Untersuchungen zum Vergleich von autologen und homologen Keratoplastiken (Musch et al. 1991 [92], Hirst und Stark 1983 [52]) liefern in diesem Zusammenhang wichtige Hinweise auf die Bedeutung einer chronischen subklinischen Immunreaktion. Klinisch zeigt sich eine strenge Beschränkung der Präzipitate auf das Spendergewebe. Diese Reaktionen können als Transplantatschädigung z.T. direkt spiegelmikroskopisch beurteilt werden (Hirst und Stark 1983 [52], Musch et al. 1991 [92]). Zwar wurde die diffuse Reaktion im Vergleich zur endothelialen Reaktion mit Khodadoustlinie prognostisch als günstiger eingeschätzt, entscheidend dürfte jedoch der Diagnosezeitpunkt, die noch erhaltene Endothelzellreserve und das Ansprechen auf die therapeutischen Maßnahmen sein.

Über Wechselwirkungen der verschiedenen Reaktionstypen der Abstoßung liegen nur wenige Beobachtungen vor (Allredge und Krachmer 1981 [2], Pleyer et al. 1992 [104]). Es ist denkbar, dass eine ablaufende Reaktion mit Freisetzung immunologischer Mediatoren (Zytokine u.a.) eine Reaktion in angrenzenden Strukturen des Transplantates triggern könnte. Konsequenterweise müsste man dementsprechend eine intensivierte Therapie auch bei weniger ausgeprägten Reaktionsformen einleiten. Untersuchungen zur Wechselwirkung werden vor allem dadurch erschwert, dass epitheliale und subepitheliale Immunreaktionen häufig vom Patienten nicht bemerkt werden und es somit nicht zur augenärztlichen Kontrolle kommt. In den bisher vorliegenden Beobachtungen konnte eine Wechselwirkung zwischen oberflächlichen Reaktionsformen und endothelialen Reaktionen nicht eindeutig belegt werden. Auch bei Unterscheidung in Patienten mit geringem oder erhöhtem Abstoßungsrisiko ergab sich kein signifikant erhöhtes Risiko für endotheliale Reaktionen nach vorangegangener epithelialer oder [subepithelialer Immunreaktion (Pleyer et al. 1992 [104]).]

Bei einem Ausgangsbefund von ca. 2500 Zellen/mm2 im Spendergewebe ist der Endothelzellverlust innerhalb der ersten beiden Jahre etwa 15mal gegenüber dem natürlichen Verlauf beschleunigt und verlangsamt sich später erheblich (Patel 2005). Dieser Verlust wird bei unterschiedlicher Konservierungsart und –

[Seite 12]

dauer des Transplantates beobachtet. Ein potentieller Einfluss nehmender Faktor ist eine mögliche schleichende, endotheliale Immunreaktion (s.u.). Auf der anderen Seite kamen Untersuchungen, die eine Abhängigkeit der HLA (In-) kompatibilität mit dem Ausmaß des Zellverlustes herzustellen versuchten, zu keinem eindeutigen Ergebnis (Reinhard 2004, Ruusuvaara 1979). Es muß jedoch eingeräumt werden, dass eine Vielzahl von möglichen Einflussfaktoren bisher unberücksichtigt blieben bzw. nicht ausreichend bekannt sind. Dazu zählen u.a. unzureichend spezifische oder sensitive HLA-Typisierung oder der Einfluss von Antikörper-vermittelten Immunmechanismen. Völlig unbekannt ist die Bedeutung von sog. „Minorantigenen“, die bei der HLA-Typisierung bisher weitgehend unberücksichtigt bleiben, die sich jedoch in experimentellen Modellen als sehr stark immunogen herausgestellt haben. Untersuchungen zum Vergleich von autologen und homologen Keratoplastiken liefern in diesem Zusammenhang wichtige Hinweise auf die Bedeutung einer chronischen subklinischen Immunreaktion (siehe unten). Klinisch sind die Präzipitate streng auf das Spendergewebe beschränkt (Abbildung 2).

[Seite 13]


Diese Reaktionen können als Transplantatschädigung z.T. direkt spiegelmikroskopisch beurteilt werden (Hirst 1983, Musch 1991). Zwar wurde die diffuse Reaktion gegenüber der endothelialen Reaktion mit Khodadoustlinie prognostisch als günstiger eingeschätzt, entscheidend dürfte jedoch der Zeitpunkt der Diagnose, die noch erhaltene Endothelzellreserve und das therapeutische Ansprechen sein.

Über Wechselwirkungen der verschiedenen Reaktionstypen der Abstoßung liegen nur wenige Beobachtungen vor (Allredge 1981, Pleyer 1992). Es ist denkbar, dass eine ablaufende Reaktion mit Freisetzung immunologischer Mediatoren (Zytokine u.a.) eine Reaktion in angrenzenden Strukturen des Transplantates triggern könnte. Als Konsequenz wäre klinisch eine intensivierte Therapie auch weniger ausgeprägter Reaktionsformen zu ziehen. Untersuchungen zur Wechselwirkung werden vor allem dadurch erschwert, dass epitheliale und subepitheliale Immunreaktionen häufig für den Patienten unbemerkt ablaufen und nicht zur augenärztlichen Kontrolle führen. Eine Wechselwirkung zwischen oberflächlichen

[Seite 14]

Reaktionsformen und endothelialen Reaktionen konnte in den bisher vorliegenden Beobachtungen nicht eindeutig belegt werden. Auch bei Unterscheidung in Patienten mit geringem oder erhöhtem Abstoßungsrisiko ergab sich kein signifikant erhöhtes Risiko für endotheliale Reaktionen nach vorangegangener epithelialer oder subepithelialer Immunreaktion (Pleyer 1992).

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith)

[8.] Analyse:Chs/Fragment 025 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-10-22 13:46:34 Hindemith
Bertelmann 2007, Chs, Fragment, SMWFragment, Schutzlevel, Verschleierung, ZuSichten

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
No.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 25, Zeilen: 1-13, 22-28
Quelle: Bertelmann 2007
Seite(n): 14, 15, 19, Zeilen: 14: 5ff; 19: 4ff
Bei Patienten mit erhöhtem Risiko einer Immunreaktion konnte beobachtet werden, dass es nach fokaler, endothelialer Immunreaktion (ohne Khodadoustlinie) häufiger zu einer darauf folgenden, progredienten endothelialen Immunreaktion kam (Pleyer et al. 1992 [104]).

2.6. Therapeutische Optionen

Da Abstoßungsreaktionen weiterhin die größte Bedrohung für das Transplantatüberleben und den langfristigen Therapieerfolg nach Keratoplastik darstellen, ist der Prophylaxe und der Früherkennung von Immunreaktionen mit sofortiger Einleitung einer immunsuppressiven Therapie besonders große Bedeutung beizumessen.

Für die klinische Praxis ist die Prophylaxe der Immunreaktion von großer Relevanz. Dies ist unter anderem auch vor dem Hintergrund der zunehmenden Zahl der Risikopatienten zu sehen, die in den letzten Jahren durch Erweiterung der operativen Möglichkeiten, wie z.B. der Limbustransplantation einer Keratoplastik zugeführt wurden (Kontopoulos 2006 [74]).

[...] Im Gegensatz zu diesen Bemühungen zur Prophylaxe der Immunreaktion basiert die Therapie der akuten Abstoßungsreaktion im Wesentlichen auf herkömmlichen Therapieformen. Dabei stehen die lokalen und systemischen Steroide in der klinischen Praxis weiterhin im Mittelpunkt der Behandlung.

Bereits in den klinischen Alltag eingezogen ist die Option, neben Cyclosporin A weitere Immunsuppressiva systemisch einzusetzen.

Bei Patienten mit erhöhtem Risiko einer Immunreaktion wurde dagegen nach fokaler, endothelialer Immunreaktion (ohne Khodadoustlinie) häufiger eine darauf folgende, progrediente endotheliale Immunreaktion beobachtet (Pleyer 1992).

1.2. Aktuelle klinische Therapie der Immunreaktion

Die Bedeutung der Therapie der akuten Immunreaktion wird durch die Tatsache unterstrichen, dass Abstoßungsreaktionen weiterhin die größte Bedrohung für das Transplantatüberleben und den langfristigen Therapieerfolg nach Keratoplastik darstellen (s.o.).

Für die klinische Praxis ist die Prophylaxe der Immunreaktion von großer Relevanz, soweit heute bereits umsetzbar. Dies ist von zunehmender Bedeutung dadurch, dass die Zahl der Risikopatienten, die einer Keratoplastik zugeführt werden, in den letzten Jahren durch Erweiterung der operativen Möglichkeiten, wie z.B. der Limbustransplantation, eher zugenommen hat.

[Seite 15]

Bereits in den klinischen Alltag eingezogen ist die Option, neben Cyclosporin A weitere Immunsuppressiva systemisch einzusetzen.

[Seite 19]

Im Gegensatz zu diesen Bemühungen zur Prophylaxe der Immunreaktion in Hochrisikosituationen basiert die Therapie der akuten Abstoßungsreaktion im wesentlichen auf herkömmlichen Therapieformen. Die lokalen und systemischen Steroide stehen in der klinischen Praxis weiterhin noch im Mittelpunkt der Behandlung.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith)

[9.] Analyse:Chs/Fragment 026 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-10-22 14:16:11 Hindemith
Bertelmann 2007, Chs, Fragment, SMWFragment, Schutzlevel, Verschleierung, ZuSichten

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
No.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 26, Zeilen: 1-5, 10-20, 22-27
Quelle: Bertelmann 2007
Seite(n): 15, 16, 17, 18, 47, 48, Zeilen: 15: 2ff; 16: 1ff; 17: letzte Zeilen; 18: 1ff; 47: 3ff; 48: 1ff
[Dazu gehören Mycophenolat Mofetil (Reis et al.] 1999 [118]) oder Tacrolimus (Sloper et al. 2001 [128]), die als Cellcept® und Prograf® klinisch zur Verfügung stehen.

Darüber hinaus legen experimentelle Ergebnisse die Wirksamkeit weiterer Immunsuppressiva, wie z.B. Rapamycin oder „Biologica“ nahe. Von besonders aktuellem Interesse ist die Fragestellung, ob auch der topische Einsatz von Immunsupressiva möglich ist. In den meisten bereits abgeschlossenen Untersuchungen wurde hierbei Cyclosporin A als lokal verabreichtes Agens untersucht (Hoffmann et al. 1986 [55]). Auch wurden lokale Präparationen von Mycophenolat Mofetil, Rapamycin und Everolimus entwickelt (Bertelmann et al. 2003 [13], Büch et al. 2007 [20], Knapp et al. 2003 [69]).

Als experimenteller Schwerpunkt hat sich in den letzten Jahren die Untersuchung der Optionen der Gentherapie im Bereich der Keratoplastik entwickelt. Darüber hinaus sind insbesondere die zunehmenden Erkenntnisse im Hinblick auf den Einsatz von HLA-gematchten Transplantaten als Fortschritt im Bereich der “nebenwirkungsfreien“ Prophylaxe der Immunreaktion nach homologer Keratoplastik zu werten (Ignatius, Hoffmann 2007 [57]).

Verglichen mit den aktuellen Arbeiten zeigen sich in den älteren Studien oft widersprüchliche Ergebnisse (kein Vorteil des Matching, sogar Nachteil des Matching). Diesbezüglich hat sich in den letzten Jahren eine Reihe von Erklärungen abgezeichnet. Dazu gehören die Wahl der Bewertungskriterien (Transplantatdekompensation ist nicht gleich Z.n. Immunreaktion), teilweise unsichere Bestimmung der HLA-Typen mit älteren Analysemethoden in den Studien sowie die Bedeutung der Minor-Antigene.

[...] Aktuell zur Verfügung stehende Substanzen umfassen Cyclosporin A, Tacrolimus, Mycophenolat Mofetil, Sirolimus (Rapamycin), Everolimus und Leflunomid, wobei bisher klinisch vor allem Cyclosporin A und Mycophenolat Mofetil die größte Bedeutung beizumessen ist.

Dem breiteren Einsatz von systemischen Immunsuppressiva stehen zum Teil schwerwiegende Nebenwirkungen der Substanzen entgegen.

Dazu gehören Mycophenolat Mofetil (Reis 1999) oder Tacrolimus (Sloper 2001), die als Cellcept® und Prograf® klinisch zur Verfügung stehen. Darüber hinaus gibt es experimentelle Ergebnisse, die eine Wirksamkeit weiterer Immunsuppressiva, wie z.B. Rapamycin oder „Biologica“, nahelegen. Von besonders aktuellem Interesse sind in diesem Zusammenhang Untersuchungen zu der Frage, ob auch ein topischer Einsatz dieser Immunsuppressiva möglich ist. Untersuchungen zu diesem Themenkomplex stellen daher einen Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit dar (siehe Abschnitt B.). [...] Eigene Untersuchungen zur Entwicklung von lokalen Präparation von Mycophenolat Mofetil und Rapamycin sind in Teil B dieser Arbeit ausführlich dargestellt (s.u.).

Daneben hat sich in den letzten Jahren die Untersuchung der Optionen der Gentherapie zu einem experimentellen Schwerpunkt im Bereich der Keratoplastik entwickelt. Auf diese

[Seite 16]

Option wird im dritten Teil dieser Arbeit noch ausführlich eingegangen. Darüber hinaus sind insbesondere die zunehmenden Erkenntnisse im Hinblick auf den Einsatz von HLAgematchten Transplantaten als Fortschritt im Bereich der “nebenwirkungsfreien“ Prophylaxe der Immunreaktion nach homologer Keratoplastik zu werten (Übersicht in Wachtlin et al. 2003 und Tabelle 1).

[Seite 17]

Für die widersprüchlichen Ergebnisse der älteren Studien (kein Vorteil des Matching, sogar Nachteil des Matching) haben sich in den letzten Jahren eine Reihe von Erklärungen

[Seite 18]

abgezeichnet. Dazu gehören die Wahl der Bewertungskriterien (Transplantatdekompensation ist nicht gleich Z.n. Immunreaktion), teilweise fehlerhafte Bestimmung der HLA-Typen mit älteren Analysemethoden in den Studien sowie die Bedeutung der Minor-Antigene (s.o.).

[Seite 47]

Zu diesem Zweck bisher zur Verfügung stehende Substanzen umfassen Cyclosporin A, Tacrolimus, Mycophenolat Mofetil, Sirolimus (Rapamycin), Everolimus und Leflunomid, wobei bisher vor allem Cyclosporin A und Mycophenolat Mofetil klinisch eingesetzt wurden.

[Seite 48]

Dem breiteren Einsatz von systemischen Immunsuppressiva stehen die aufgeführten, zum Teil schwerwiegenden Nebenwirkungen der Substanzen entgegen.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith)

[10.] Analyse:Chs/Fragment 027 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-10-22 14:30:00 Hindemith
Bertelmann 2007, Chs, Fragment, SMWFragment, Schutzlevel, Verschleierung, ZuSichten

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
No.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 27, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Bertelmann 2007
Seite(n): 18, 19, 48, Zeilen: 18: 7ff; 19: 1ff; 48: 2ff
[Auch kann es zu einer Erhöhung der Infektionsanfälligkeit und einer Erhöhung der Inzidenz von Neoplasien kommen. Deshalb ist der Einsatz dieser Substanzen für] ophthalmologische Ziele an der Inkaufnahme möglicherweise lebensbedrohlicher Nebenwirkungen zu messen. Wünschenswert wäre daher eine breitere lokale Anwendungsmöglichkeit immunmodulatorischer Substanzen.

Aufgrund der geringen Zahl von evidenzbasierten klinischen Studienergebnissen ist die eindeutige Überlegenheit einer Strategie nicht anzugeben und konkrete Handlungsrichtlinien können daher nur sehr begrenzt aus kontrollierten klinischen Studien abgeleitet werden. Epitheliale und subepitheliale Immunreaktionen, als für das Transplantatüberleben weniger bedrohliche Ereignisse, ziehen überwiegend die Behandlung mit topischen Steroiden nach sich. Da die Triggerung einer gefährlichen endothelialen Abstoßung in diesen Situationen nicht auszuschließen ist, ist die intensivierte topische Steroidtherapie in diesen Fällen gerechtfertigt (Allredge und Krachmer 1981 [2]). Der Nutzen dieser Therapie muss abgewogen werden gegen das Risiko einer „Überbehandlung“ von nicht immunologischen Oberflächenproblemen, die beispielsweise als wirbelförmige Epitheliopathie bei Benetzungsstörungen der Oberfläche und insbesondere während des Epithelzellaustausches Spender-Empfänger auftreten können. Die Oberflächenregeneration selbst erfährt durch die Steroidtherapie eher eine Behinderung. Eine intensivierte Therapie mit Tränenersatzmitteln muss in jedem Fall zusätzlich erfolgen.

Bedeutend für die Therapie der akuten endothelialen Immunreaktion sind vor allem die Studien von Hill und Mitarbeitern (Hill et al. 1991 [50], Hill und Ivey 1994 [49]). Diese Autoren empfehlen die Anwendung einer intravenösen Prednisolon-Pulstherapie (500 mg i.v.) zur Behandlung der akuten endothelialen Immunreaktion. Diese Vorgehensweise zeigte sich bei einsetzen der Therapie innerhalb der ersten acht Tage nach Beginn der Symptome der oralen Prednisolontherapie überlegen. Die wiederholte Anwendung der Pulstherapie hatte dabei keinen Vorteil gegenüber der einmaligen Gabe. Allerdings hatte in einer kontrollierten Studie von Hudde aus dem Jahre 1999 die Pulstherapie gegenüber der intensivierten topischen Therapie mit Dexamethason 0,1 %, ergänzt durch einmalige subkonjunktivale Betamethasoninjektion, keinen Vorteil (Hudde et al. 1999 [56]), so dass - wie schon angeführt - die Ergebnisse der kontrollierten Studien allein keine ausreichende Handlungsrichtlinie für die Praxis liefern können. Im Jahr 2002 wurde darüber hinaus die Option, Steroide auch intracameral zu applizieren, im Rahmen einer Pilotstudie an 28 Patienten untersucht. Dabei zeigte sich ein gutes Ansprechen auf diese Form der Therapie. Da es sich allerdings um eine unkontrollierte Studie handelte, sind die Ergebnisse noch als vorläufig zu werten (Reinhard und Sundmacher 2002 [115]).

Aufgrund der geringen Zahl von evidenzbasierten klinischen Studienergebnissen ist die eindeutige Überlegenheit einer Strategie nicht anzugeben und konkrete Handlungsrichtlinien können daher nur sehr begrenzt aus kontrollierten klinischen Studien abgeleitet werden.

Epitheliale und subepitheliale Immunreaktionen, als für das Transplantatüberleben weniger bedrohliche Ereignisse, werden überwiegend mit topischen Steroiden behandelt. Die intensivierte topische Steroidtherapie in diesen Fällen ist gerechtfertigt, da die Triggerung einer gefährlichen endothelialen Abstoßung in diesen Situationen nicht auszuschließen ist (Allredge 1981). Der Nutzen dieser Therapie muss abgewogen werden gegen das Risiko einer „Überbehandlung“ von nicht immunologischen Oberflächenproblemen, die beispielweise als wirbelförmige Epitheliopathie bei Benetzungsstörungen der Oberfläche und insbesondere während des Epithelzellaustausches Spender-Empfänger auftreten können. Die Oberflächenregeneration selbst wird durch die Steroidtherapie eher behindert. Eine intensivierte Therapie mit Tränenersatzmitteln muß in jedem Fall zusätzlich erfolgen. [...]

Von Bedeutung für die Therapie der akuten endothelialen Immunreaktion sind vor allem die Studien von Hill et al. aus den Jahren 1991 und 1994 (Hill 1991, Hill 1994). Von diesen Autoren wurde die Anwendung einer intravenösen Prednisolon-Pulstherapie (500mg i.v.) zur Behandlung der akuten endothelialen Immunreaktion empfohlen. Bei Einsetzen der Therapie innerhalb der ersten 8 Tagen nach Beginn der Symptome war diese Applikationsform der oralen Prednisolontherapie überlegen. Die wiederholte Anwendung der Pulstherapie hatte dabei keinen Vorteil gegenüber der einmaligen Gabe. In einer kontrollierten Studie von Hudde aus dem Jahre 1999 hatte die Pulstherapie allerdings gegenüber der intensivierten

[Seite 19]

topischen Therapie mit Dexamethason 0,1 %, ergänzt durch einmalige subkonjunktivale Betamethasoninjektion, keinen Vorteil (Hudde 1999), so dass –wie schon angeführt- die Ergebnisse der kontrollierten Studien allein keine ausreichende Handlungsrichtlinie für die Praxis liefern können. Im Jahr 2002 wurde darüber hinaus die Option, Steroide auch intracameral zu applizieren, im Rahmen einer Pilotstudie an 28 Patienten untersucht. Das Ansprechen auf die Therapie zeigte sich in dieser Studie als günstig, da es sich allerdings um eine unkontrollierte Studie handelte, sind die Ergebnisse noch als vorläufig zu werten (Reinhard 2002).

[Seite 48]

Dazu kommt die mögliche Erhöhung der Infektionsanfälligkeit und die nicht auszuschließende Erhöhung der Inzidenz von Neoplasien, so dass der Einsatz dieser Substanzen für ophthalmologische Ziele an der Inkaufnahme möglicherweise lebensbedrohlicher Nebenwirkungen zu messen ist. Wünschenswert wäre daher eine breitere lokale Anwendungsmöglichkeit immunmodulatorischer Substanzen.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith)

[11.] Analyse:Chs/Fragment 028 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-10-22 14:33:04 Hindemith
Bertelmann 2007, Chs, Fragment, SMWFragment, Schutzlevel, Verschleierung, ZuSichten

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
No.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 28, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Bertelmann 2007
Seite(n): 19, 20, Zeilen: 19: 9ff; 20: 25ff
Die sehr variable Vorgehensweise spiegelt sich auch in den Ergebnissen zur klinischen Praxis wieder. In einer Umfrage unter deutschsprachigen Ophthalmologen gaben 95 % der Befragten an, bei der akuten fokalen endothelialen Immunreaktion intensiviert topische Steroide (z.B. stündlich) zu verabreichen (Bertelmann et al. 2003 [14]). Nahezu die Hälfte (48 %) gab an, zusätzlich mit oralen Steroiden zu therapieren und 42 % verabreichten Steroide intravenös. Fast ein Drittel (29%) der Befragten gaben an, Steroide subkonjunktival zu applizieren. In ähnlichen Umfragen unter amerikanischen (Rinne und Stulting 1992 [119]) und britischen (Koay et al. 2005 [72]) Transplanteuren, die mit einem Abstand von 10 Jahren durchgeführt wurden, zeigte sich bezüglich der Gabe von topischen Steroiden bei der akuten endothelialen Immunreaktion ein identisches Bild. Topische Steroide wurden zu je 100 % eingesetzt. Subkonjunktivale Steroide wurden in der (früheren) amerikanischen Umfrage deutlich häufiger verwendet (50 % gegenüber 15 % in der neueren Erhebung). 6 % der britischen Kollegen gaben an, bei der akuten endothelialen Immunreaktion auch mit anderen Immunsuppressiva zu behandeln. In der Befragung von Bertelmann et al. (2003 [14]) berichteten 12 %, dass sie bei der akuten endothelialen Immunreaktion topisches Cyclosporin A verabreichen.

Zusammenfassend ausgedrückt liegt die Chance zur Beherrschung der akuten endothelialen Immunreaktion zurzeit im Wesentlichen im rechtzeitigen Erkennen der Symptome und im schnellstmöglichen Einleiten der verfügbaren (begrenzten) therapeutischen Möglichkeiten. Zukünftige Therapieformen sollten sich vor allem an der weiteren Verbesserung der Möglichkeiten der Prophylaxe der Immunreaktion orientieren.

Die sehr variable Vorgehensweise spiegelt sich auch in den Ergebnissen zur klinischen Praxis wider. In einer Umfrage unter deutschsprachigen Ophthalmologen gaben 95 % der Befragten an, bei der akuten fokalen endothelialen Immunreaktion intensiviert mit topischen Steroiden (z.B. stündlich) zu behandeln (Bertelmann 2003). Nahezu die Hälfte (48 %) antworteten, zusätzlich mit oralen Steroiden zu therapieren, und 42 % gaben Steroide intravenös. Von fast einem Drittel (29%) der Befragten wurden Steroide subkonjunktival appliziert. In ähnlichen Umfragen unter amerikanischen (Rinne 1992) und britischen (Koay 2005) Transplanteuren, die mit einem Abstand von 10 Jahren durchgeführt wurden, ergab sich bezüglich des Einsatzes von topischen Steroiden bei der akuten endothelialen Immunreaktion ein identisches Bild. Topische Steroide wurden zu je 100 % eingesetzt. Subkonjunktivale Steroide wurden in der (früheren) amerikanischen Umfrage deutlich häufiger verwendet (etwa 50 % versus etwa 15 % in der neueren Erhebung). Immerhin gaben 6 % der britischen Kollegen an, bei der akuten endothelialen Immunreaktion auch mit anderen Immunsuppressiva zu behandeln. In unserer Befragung antworteten 12 %, bei der akuten endothelialen Immunreaktion mit topischem Cyclosporin A zu behandeln.

[Seite 20]

Zusammenfassend ausgedrückt liegt die Chance zur Beherrschung der akuten endothelialen Immunreaktion zur Zeit im wesentlichen im rechtzeitigen Erkennen der Symptome und im schnellstmöglichen Einleiten der verfügbaren (begrenzten) therapeutischen Möglichkeiten. Optionen für zukünftige Therapieformen liegen vor allem in der weiteren Verbesserung der Möglichkeiten der Prophylaxe der Immunreaktion (siehe Teil B und C).

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith)

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