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Quelle:Mak/Henscheid 2001

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Angaben zur Quelle [Bearbeiten]

Autor     Martin Henscheid
Titel    Umfrage zum Hygienemonitoring
Jahr    2001
Anmerkung    Bochum, Univ., Diss., 2001
URL    http://www-brs.ub.ruhr-uni-bochum.de/netahtml/HSS/Diss/HenscheidMartin/diss.pdf

Literaturverz.   

nein
Fußnoten    nein
Fragmente    6


Fragmente der Quelle:
[1.] Mak/Fragment 011 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2015-05-14 15:53:43 Hindemith
Fragment, Gesichtet, Henscheid 2001, Mak, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Klgn
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 11, Zeilen: 1-19
Quelle: Henscheid 2001
Seite(n): 11, 12, Zeilen: 11: 1ff; 12: 1ff
1.2 Die Bedeutung von MRSA als Erreger nosokomialer Infektionen

In den meisten Studien werden abhängig vom Ort des Infektionserwerbs zwei verschiedene Arten von Infektionen unterschieden (Vincent et al., 1995). Dies sind zum einen die Community-aquired Infektion und die Hospital-aquired Infektion. Infektionen, deren Auftreten in einem zeitlichen, räumlichen und kausalen Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt stehen, werden als nosokomiale Infektionen oder Hospital-aquired Infections bezeichnet. Zu den Hospital-aquired Infections zählen unter anderem die Intensive Care Unit-aquired Infections, als ein Teil der nosokomialen Infektionen. In der vorliegenden Arbeit geht es im Weiteren um die Intensive Care Unit aquired Infektions. Die Erreger dieser nosokomialen Infektionen können endogenen, oder exogenen Ursprungs sein. Keime können die Patienten entweder über Kontakt mit dem behandelnden Krankenhauspersonal, oder im Verlauf invasiver Behandlungs- und Untersuchungsmaßnahmen erreichen. Auch die Standortflora des Patienten stellt ein endogenes Infektionsrisiko dar. Die nosokomiale Infektion muss während des Krankenhausaufenthaltes erworben sein, kann jedoch auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus manifest werden. Infektionen, die sich zum Zeitpunkt der Aufnahme im Krankenhaus in der Inkubationsphase befinden und dann während des Krankenhausaufenthaltes manifest werden, gelten ebenfalls als nosokomiale Infektionen. Die hier angegebene Beschreibung der nosokomialen Infektion, folgt der Definition der Centers for Disease Control and Prevention in den Vereinigten Staaten (Garner et al., 1988).


Garner JS. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control. 1988; 16: 128-40. Erratum in: Am J Infect Control 1988; 16: 177

Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA. 1995; 274: 639-644

1 Einleitung

1.1 Nosokomiale Infektionen

1.1.1 Definition

Im angloamerikanischen Schrifttum werden abhängig vom Ort des Infektionserwerbs drei verschiedene Arten von Infektionen unterschieden [136]:

• Community-acquired Infection</br> • Hospital-acquired Infection</br> • Unit-acquired Infection</br>

Infektionen, deren Auftreten in einem zeitlichen, räumlichen und kausalen Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt stehen, werden als nosokomiale Infektionen bezeichnet, im angloamerikanischen also Hospital-acquired Infections. Genaugenommen handelt es dabei nur um einen Teil der nosokomialen Infektionen, denn auch in ambulanten Einrichtungen können natürlich Infektionen erworben werden. Es soll im folgenden aber ausschließlich um die im Krankenhaus erworbenen, nosokomialen Infektionen gehen. Zu den Unit-acquired Infections zählen unter anderem die Intensiv Care Unit-acquired Infections, also einer Unterart der nosokomialen Infektionen.

Die Erreger dieser Infektionen können endogenen oder exogenen Ursprungs sein. Keime können die Patienten entweder über Kontakt mit dem behandelnden Krankenhauspersonal oder im Verlauf invasiver Behandlungs- und Untersuchungsmaßnahmen erreichen. Die Standortflora des Patienten stellt ein Keimreservoir für endogene Infektionsübertragung dar.

Die nosokomiale Infektion muss während des Krankenhausaufenthaltes erworben sein, kann jedoch auch erst nach der Entlassung aus dem Krankenhaus manifest werden. [...] Infektionen, die sich zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus in der Inkubationsphase befinden und dann während des Krankenhausaufenthaltes manifest werden, gelten nicht als nosokomiale Infektionen.

[S. 12]

Die hier angegebene Beschreibung der nosokomialen Infektionen folgt der Definition der Centers for Disease Control and Prevention in den Vereinigten Staaten [53].


[53] Garner, J. S., Jarvis, W. R., Emori, T. G., Horan, T. C., Hughes, J. M. Centers for disease control and prevention definitions for nosocomial infections Am. J. Infect. Control 16, 128 – 40 (1988)

[136] Vincent, J. L., Bihari, D. J., Suter, P. M., Bruining, H. A., White, J., Nicolas-Chanoin, M. H., Wolff, M., Spencer, R. C., Hemmer, M. The prevelance of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. J. A. M. A. 274, 639 – 644 (1995)

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Man beachte auch die fehlerhaften Literaturverweise:

  • Beim Artikel von Garner et al. fehlen im Literaturverzeichnis alle Koautoren, siehe [1]
  • Beim Artikel von Vincent et al. fehlen im Literaturverzeichnis einige Koautoren, siehe [2]
Sichter
Hindemith

[2.] Mak/Fragment 012 04 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2015-10-24 07:04:07 Klgn
Fragment, Gesichtet, Henscheid 2001, Mak, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Klgn
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 12, Zeilen: 4-13
Quelle: Henscheid 2001
Seite(n): 12, Zeilen: 18 ff..
1.2.1 Ursachen für eine MRSA Kolonisation/Infektion

Es sind keinesfalls allein mangelhafte hygienische Bedingungen als Ursache für eine MRSA Kolonisation/Infektion anzunehmen, wie z.B. mangelnde Händehygiene. Die endogenen Risikofaktoren haben hierbei die größte Bedeutung (Fernandez et al., 1997). Die endogenen Risiken werden vom Alter des Patienten, dessen Allgemeinzustand und durch die Grunderkrankung bestimmt.

In der genannten Arbeit beschreiben die Autoren eine prospektive Studie, in der alle 944 Patienten untersucht wurden, die über zehn Monate für mindestens 24 Stunden auf eine Intensivstation aufgenommen wurden. Unter endogenen Risikofaktoren verstehen die Autoren eine schwere Grunderkrankung, Koma und Fehl- oder Mangelernährung.


Fernandez Crehuet. Nosocomial infection in an intensive-care unit: identification of risk factors. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997; 18: 825-830

1.1.2 Ursachen

Das Risiko für einen Patienten, im Krankenhaus eine nosokomiale Infektion zu erleiden, wird von endogenen und exogenen Risikofaktoren bestimmt. Es sind keineswegs allein mangelhafte hygienische Bedingungen als Ursache anzunehmen. Die endogenen Risikofaktoren haben hierbei die größte Bedeutung [48]. In der genannten Arbeit beschreiben die Autoren eine prospektive Studie, in der alle 944 Patienten untersucht wurden, die über zehn Monate für mindestens 24 Stunden auf die Intensivstation aufgenommen wurden. Unter endogenen Risikofaktoren verstehen die Autoren Indikatoren einer schweren Grunderkrankung. Es werden der APACHE II Score (Acute Physiology Score and Chronic Health Evaluation), die Hauptdiagnose, Koma und Malnutrition genannt.

Das exogene Risiko wird vor allem durch das Verhalten des medizinischen Personals, sowie durch invasive diagnostische und therapeutische Verfahren bestimmt. Die endogenen Risiken werden vom Alter des Patienten, dessen Allgemeinzustand und durch die Grunderkrankung bestimmt.


[48] Fernandez-Crehuet, R., Diaz-Molina, C., De Irala, J., Martinez-Concha, D., Salcedo-Leal, I., Masa-Calles, J. Nosocomial infection in an intensive-care unit: identification of risk factors Infect. Control Hosp. Epidemiol. 18, 825 – 830 (1997)

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Man beachte den fehlerhaften Literaturverweis: Der Erstautor heißt mit Nachnamen Fernandez-Crehuet, nicht nur Fernandez, und im Literaturverzeichnis bleiben alle Koautoren ungenannt, siehe [3]

Sichter
Hindemith

[3.] Mak/Fragment 013 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2015-05-14 15:53:35 Hindemith
Fragment, Gesichtet, Henscheid 2001, Mak, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Klgn
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 13, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Henscheid 2001
Seite(n): 13, 14, 15, 18, Zeilen: 13: 27ff; 14: 23ff; 15: 8ff; 18: 17ff
[Beim] Intensivpatienten besteht darüber hinaus eine Schwächung der normalerweise bestehenden körpereigenen Immunabwehr, aufgrund seiner Erkrankung und natürlicherweise bestehenden Barrieren gegen das Eindringen von Krankheitserregern. Letzteres vor allem durch das Einbringen von Kathetern und Beatmungstuben in den Körper. Infektionen sind daher beim Intensivpatienten häufiger als bei Patienten auf Normalstation (Vincent et al., 1995). Die European Prevalence of Infection in Intensive Care Study (EPIC) fand eine Häufigkeit von 20,5% für ICU (Intensive Care Unit)-aquired-Infections mit MRSA. (Vincent et al., 1995). Die EPIC-Studie liefert Daten über die häufigsten nosokomialen Infektionen in der Intensivmedizin. Die häufigsten auf einer Intensivstation erworbene Infektionen, waren mit 47% die Pneumonie, meist verursacht durch die Intubation und die maschinelle Beatmung. Mit jeweils 18 % folgten andere Infektionen der unteren Atemwege, sowie Harnwegsinfekte und die primäre Sepsis mit 12%. Die Kombination aus Grunderkrankung und zusätzlich erworbener nosokomialer Infektion, erhöhen für einen Intensivpatienten das Mortalitätsrisiko. Diese Aussage gilt vor allem für die auf der Intensivstation erworbene Pneumonie. Die erhöhte Sterblichkeit von Intensivpatienten, die zusätzlich eine nosokomiale Infektion erleiden, wurde in zahlreichen Untersuchungen nachgewiesen. Molina et al. (1998) fanden ein zweifach erhöhtes Sterberisiko bei den Intensivpatienten eines Krankenhauses der Maximalversorgung, falls sich eine nosokomiale Infektion nachweisen ließ.

1.2.2 Diagnostik nosokomialer MRSA Kolonisation/Infektionen in der Intensivmedizin

Die Aussagekraft der diagnostischen Methoden ist mitentscheidend für die Therapie. Die Diagnostik der nosokomialen Pneumonie stellt das häufigste Problem dar. Neben der klinischen Diagnosestellung, ist die radiologische Diagnostik einer durch z.B. MRSA verursachten nosokomialen Pneumonie zum Teil erschwert.


Diaz Molina C. Influence of nosocomial infection on mortality in an intensive care unit. Gac Sanit. 1998; 12: 23-28

Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA. 1995; 274: 639-644

[S. 13]

Die European Prevalence of Infection in Intensive Care Study (EPIC) fand eine Häufigkeit von 20,5% für „ICU-acquired infections“ [136], in der NIDEP-Studie (Nosokomiale Infektionen in Deutschland – Erfassung und Prävention) wurde eine Prävalenz von 15,3% auf Intensivstationen angegeben [113].

[S. 14]

1.1.5 Mortalität und Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes

Nosokomiale Infektionen erhöhen für einen Intensivpatienten das Risiko zu sterben. Diese Aussage gilt vor allem für die nosokomiale Pneumonie. [...]

Die erhöhte Sterblichkeit von Intensivpatienten mit nosokomialen Infektionen wurde in zahlreichen Untersuchungen nachgewiesen. Molina et al. fanden ein zweifach erhöhtes Risiko bei den Intensivpatienten eines Krankenhauses der Maximalversorgung, falls sich eine nosokomiale Infektion gemäß den Kriterien der Centers for Disease Control and Prevention nachweisen ließ [40].

[S. 15]

Beim Intensivpatienten besteht darüber hinaus eine Schwächung der normalerweise bestehenden körpereigenen Immunabwehr und natürlicherweise bestehenden Barrieren gegen das Eindringen von Krankheitserregern. Letzteres vor allem durch das Einbringen von Kathetern und Beatmungstuben in den Körper. Infektionen sind daher beim Intensivpatienten mit die häufigsten Komplikationen [33].

[...]

Die EPIC-Studie liefert Daten über die häufigsten nosokomialen Infektionen in der Intensivmedizin [123]. Es wurden in einer Praevalenzstudie Daten von 10 038 Patienten ausgewertet. Die Patienten lagen auf 1 417 Intensivstationen in 17 Ländern Westeuropas. Der Anteil der Intensivpatienten mit mindestens einer Infektion betrug 21 %. Die häufigsten auf einer Intensivstation erworbenen Infektionen waren mit 47% die Pneumonie, andere Infektionen der unteren Atemwege mit 18 %, Harnwegsinfekte ebenso mit 18% und die primäre Sepsis („blood-stream-infection“) mit 12 %.

[S. 18]

1.4 Diagnostik nosokomialer Infektionen in der Intensivmedizin

Die Aussagekraft der diagnostischen Methoden ist mitentscheidend für die Güte der Therapie. Während die Bedeutung der Harnwegsinfekte in der Intensivmedizin gering ist und Wundinfekte sich meist leicht diagnostizieren lassen, stellt die Diagnostik der nosokomialen Pneumonie ein häufiges Problem dar. Klinische Kriterien allein sind zur Diagnostik der nosokomialen Pneumonie, besonders beim beatmeten Patienten, ungeeignet. Die Diagnostik der nosokomialen Pneumonie beim kritisch kranken Patienten ist wesentlich durch möglicherweise bestehende, nicht durch eine Pneumonie verursachte Befunde, erschwert.


[33] Daschner, F., Frey, P., Wolff, G., Baumann, P. C., Suter, P. Nosocomial infections in intensive care wards: a multicenter prospective study Intensive Care Med. 8, 5 – 9 (1982)

[40] Diaz Molina, C., Martinez de la Concha, D., Salcedo Leal, I., Masa Calles, J., De Irala Estevez, J., Fernandez-Crehuet Navajas, R. Influence of nosocomial infection on mortality in an intensive care unit Gac. Sanit. 12, 23 – 28 (98)

[113] Rüden, H., Daschner, F., Schumacher, M. Bundesministerium für Gesundheit [Hrsg.] Nosokomiale Infektionen in Deutschland: Erfassung und Prävention; (NIDEP-Studie); Teil 1: Prävalenz nosokomialer Infektionen; Qualitätssicherung in der Krankenhaushygiene Nomos-Verlag Baden-Baden 1995

[123] Spencer, R. C. Epidemiology of infection in ICUs Intensive Care Med. 20 Suppl. 4, s2 – s6 (1994

[136] Vincent, J. L., Bihari, D. J., Suter, P. M., Bruining, H. A., White, J., Nicolas-Chanoin, M. H., Wolff, M., Spencer, R. C., Hemmer, M. The prevelance of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. J. A. M. A. 274, 639 – 644 (1995)

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Man beachte auch die Fehler in den Literaturangaben:

  • Molina et al. (1998) ist im Literaturverzeichnis schwer zu finden, da der Erstautor Díaz Molina heißt. Im Literaturverzeichnis werden auch die Koautoren nicht genannt. Siehe [4]
  • Auch beim Artikel von Vincent et al. sind im Literaturverzeichnis nicht alle Koautoren angegeben: [5]
Sichter
Hindemith

[4.] Mak/Fragment 014 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2015-05-14 15:53:30 Hindemith
Fragment, Gesichtet, Henscheid 2001, Mak, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Klgn
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 14, Zeilen: 1-8
Quelle: Henscheid 2001
Seite(n): 18, Zeilen: 24-26; 30-37
[Atelektasen und ein erhöhter] Wassergehalt des extravaskulären Gewebes, können eine Pneumonie vortäuschen oder verschleiern.

Auch Fagon et al. konnten in ihren Studien zeigen, dass klinische Kriterien zur Diagnose der Pneumonie bei kritisch kranken und beatmeten Patienten nicht ausreichend sind.

Deshalb wurden von der „ Infectious Disease [sic] Society of America“ Richtlinien für die Diagnostik der nosokomialen Pneumonie erstellt. Die Diagnostik stützt sich nach diesen Richtlinien nicht nur auf radiologische Untersuchungen, sondern auch auf die Untersuchung von Sekreten aus den Atemwegen.

Solche Befunde, wie Atelektasen des Lungengewebes und ein erhöhter Wassergehalt des extravaskulären Gewebes können die radiologischen Zeichen der Pneumonie verschleiern oder auch vortäuschen. [...] Auch Fagon et al. konnten in neueren Studien zeigen, dass klinische Kriterien zur Diagnose der Pneumonie bei kritisch kranken, beatmeten Intensivpatienten nicht ausreichend sind [45, 46].

Um der besonderen Problematik der Diagnostik der nosokomialen Pneumonie beim Intensivpatienten gerecht zu werden, wurden von der „Infectious Disease [sic] Society of America“ Richtlinien für die Diagnostik erstellt [102]. Die Diagnostik stützt sich nach diesen Richtlinien auf radiologische Untersuchungen und auf die Untersuchung von Sekreten aus den Atemwegen.


[...]

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Man beachte auch: Es handelt sich um die "Infectious Diseases Society of America", nicht die "Infectious Disease Society of America" wie fälschlicherweise sowohl in der Quelle als auch in der untersuchten Arbeit zu lesen ist, siehe: [6]

Sichter
Hindemith

[5.] Mak/Fragment 034 11 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2015-05-14 15:53:24 Hindemith
Fragment, Gesichtet, Henscheid 2001, Mak, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Klgn
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 34, Zeilen: 11, 13-23
Quelle: Henscheid 2001
Seite(n): 13, Zeilen: 13: 38-40; 14: 1-12
4.5 Kosten

Im Rahmen der aktuellen Empfehlungen zur Einführung eines Screening Protokolls auf Intensivstationen, darf heutzutage keinesfalls eine Kosten/Nutzen Analyse ausbleiben. Einer der wichtigsten Gründe für die rege wissenschaftliche Diskussion und Forschung auf diesem Gebiet ist der zunehmende Kostendruck auf die Krankenhäuser. Die Prävention nosokomialer Infektionen stellt die wahrscheinlich wirtschaftlichste Lösung des Problems dar. Galt bis in die ersten Jahrzehnte des letzten Jahrhunderts vor allem die hohe Sterblichkeit in den Krankenhäusern als Motivation für die Anstrengungen auf dem Gebiet der Infektiologie, ist es heute im zunehmenden Maße der Zwang Einsparungen vorzunehmen zu müssen. Neben den zusätzlichen Belastungen des Patienten, die durch eine nosokomiale Infektion verursacht werden, entstehen nicht zu unterschätzende Kosten, die die Finanzierung des Gesundheitssystems belasten. Von Martone et al. wurden für die USA zusätzliche Kosten in Höhe von 4,5 Milliarden US $ pro Jahr angegeben (Martone et al., 1992).


Martone WJ. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in U.S. hospitals, 1975-1991 Infect Control Hosp Epidemiol. 1992; 13: 582-586

1.1.4 Kosten

Es soll bei der Betrachtung der Problematik der nosokomialen Infektionen nicht unerwähnt bleiben, dass einer der wichtigsten Gründe für die rege wissenschaftliche Diskussion und For-

[S. 14]

schung auf diesem Gebiet der zunehmende Kostendruck auf die Krankenhäuser darstellt. Die Prävention nosokomialer Infektionen stellt wahrscheinlich die wirtschaftlichste Lösung des Problems dar. Es ist schon heute nicht mehr möglich alle im Krankenhaus entstehenden Kosten über eine Verlängerung der Liegedauer der Patienten zu decken, wie es noch bis vor wenigen Jahren der Fall war. War also bis in die ersten Jahrzehnte dieses Jahrhunderts vor allem die hohe Sterblichkeit in den Krankenhäusern Motivation für Anstrengungen auf dem Gebiet der Infektiologie, ist es heute in zunehmenden Maße der Zwang, Einsparungen vornehmen zu müssen.

Neben dem menschlichen Leid, das durch diese Infektionen verursacht wird, entstehen nicht zu unterschätzende Kosten, die die Finanzierung des Gesundheitssystems belasten. Von Martone et al. wurden für die Vereinigten Staaten zusätzliche Kosten in Höhe von 4,5 Milliarden US-$ pro Jahr angegeben [96].


[96] Martone, W. J., Jarvis, W. R., Culver, D. H., Haley, R. W. Incidence and Nature of endemic and epidemic nosocomial infection in: Bennet, J. V., Brachmann, P. S. Hospital infections Little, Brown & Co. Boston 1992

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Man beachte, dass der Eintrag im Literaturverzeichnis fehlerhaft ist. Das angegebene Paper hat viele Autoren; Martone ist nur siebter Autor, siehe: [7]. Offenbar passt der Literaturverweis "Martone et al." besser zum Eintrag im Literaturverzeichnis der Quelle.

Sichter
Hindemith

[6.] Mak/Fragment 035 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2015-05-14 15:53:27 Hindemith
Fragment, Gesichtet, Henscheid 2001, Mak, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Klgn
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 35, Zeilen: 1-4
Quelle: Henscheid 2001
Seite(n): 14, Zeilen: 12-16
[Bei diesen Zahlen] handelt es sich um die gesamten, für die Volkswirtschaft entstehenden Kosten. Zum einen die direkten Kosten die aus der Behandlung des Patienten resultieren, zum anderen die indirekten Kosten, die aus dem Verlust der Arbeitskraft, der Steuereinahmen [sic] und weiterer für die Gesellschaft wichtiger Faktoren resultieren. Bei dieser Zahl handelt es sich um die gesamten für die Volkswirtschaft entstehenden Kosten, also zum einen die direkten Kosten, die aus der Behandlung der Patienten resultieren, und zum anderen, um die indirekten Kosten, die aus dem Verlust der Arbeitskraft, der Steuereinnahmen und weiterer für die Gesellschaft wichtiger Faktoren resultieren.
Anmerkungen

Fortsetzung von Mak/Fragment 034 11.

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
Hindemith

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