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Quelle:Rts/Nabavi und Ringelstein 2005

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Angaben zur Quelle [Bearbeiten]

Autor     Darius Günther Nabavi, E. Bernd Ringelstein
Titel    Zertifizierte medizinische Fortbildung, Initialdiagnostik beim akuten ischämischen Hirninsult
Zeitschrift    Deutsches Ärzteblatt
Datum    11. November 2005
Jahrgang    102
Nummer    45
URL    http://www.aerzteblatt.de/archiv/49064/Zertifizierte-medizinische-Fortbildung-Initialdiagnostik-beim-akuten-ischaemischen-Hirninsult

Literaturverz.   

ja
Fußnoten    ja
Fragmente    9


Fragmente der Quelle:
[1.] Rts/Fragment 006 22 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-11 08:47:59 Hindemith
BauernOpfer, Fragment, Gesichtet, Nabavi und Ringelstein 2005, Rts, SMWFragment, Schutzlevel sysop

Typus
BauernOpfer
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 6, Zeilen: 22-30
Quelle: Nabavi und Ringelstein 2005
Seite(n): A3112, Zeilen: 10-19
Anhand klinischer Kriterien kann keine sichere Differenzierung zwischen einem ischämischen (etwa 80 Prozent der Fälle) und einem hämorrhagischen Schlaganfall (etwa 15 Prozent der Fälle) [Nabavi] vorgenommen werden. Eine spezifische Schlaganfalltherapie ist daher erst nach zerebraler Bildgebung möglich und darf nicht bereits prästationär eingeleitet werden. Zusätzlich besteht ein vielfältiges differenzialdiagnostisches Spektrum, das durch gezielte Zusatzdiagnostik aufgeschlüsselt werden muss. An wesentlichen Differenzialdiagnosen (so genannte „Stroke mimics“ [Peter J.]) müssen grundsätzlich abgegrenzt werden:
  • Epileptischer Anfall mit Todd’scher Parese
  • Migräneattacke mit Aurasymptomatik
Anhand klinischer Kriterien kann keine sichere Differenzierung zwischen einem ischämischen (etwa 85 Prozent der Fälle) und einem hämorrhagischen Schlaganfall (etwa 15 Prozent der Fälle) vorgenommen werden. Eine spezifische Schlaganfalltherapie ist daher erst nach zerebraler Bildgebung möglich und darf nicht bereits prästationär eingeleitet werden. Zusätzlich besteht ein vielfältiges differenzialdiagnostisches Spektrum, das durch gezielte Zusatzdiagnostik aufgeschlüsselt werden muss. An wesentlichen Differenzialdiagnosen (so genannte „stroke mimics“) müssen grundsätzlich abgegrenzt werden:
  • epileptischer Anfall mit Todd’scher Parese
  • Migräneattacke mit Aurasymptomatik
Anmerkungen

Die Quelle ist genannt, aber der Verweis macht nicht deutlich, dass der gesamte Abschnitt wörtlich aus der Quelle stammt.

Sichter
(Hindemith) Agrippina1

[2.] Rts/Fragment 007 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-11 08:47:56 Hindemith
BauernOpfer, Fragment, Gesichtet, Nabavi und Ringelstein 2005, Rts, SMWFragment, Schutzlevel sysop

Typus
BauernOpfer
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 7, Zeilen: 1-4
Quelle: Nabavi und Ringelstein 2005
Seite(n): A3112, Zeilen: 20-23
• Akute Hypoglykämie

• Peripher-vestibuläre Störung

• Dissoziative Störung

• Akute entzündliche ZNS-Erkrankung

 
  • akute Hypoglykämie
  • peripher-vestibuläre Störung
  • dissoziative Störung
  • akute entzündliche ZNS-Erkrankung.
Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt bzw. befindet sich auf der Vorseite, wo die Übernahme beginnt: Fragment 006 22.

Sichter
(Hindemith) Agrippina1

[3.] Rts/Fragment 008 02 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-11 08:48:06 Hindemith
Fragment, Gesichtet, Nabavi und Ringelstein 2005, Rts, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 8, Zeilen: 2-30
Quelle: Nabavi und Ringelstein 2005
Seite(n): A3111, A3112, A3113, Zeilen: A3111: 7-10; A3112: 25ff; A3113: 1-6
Die Initialdiagnostik des akuten Schlaganfalls beginnt mit der Wahrnehmung akuter neurologischer Defizite und endet mit der Einleitung der spezifischen Akuttherapie. Um die Akutversorgung von Insultpatienten zu verbessern und den Anteil lysierter Patienten zu erhöhen, müssen drei Bereiche nahtlos ineinander übergreifen.

Die Prähospitalphase beim akuten Schlaganfall beginnt mit dem Auftreten der Symptome und endet mit dem Eintreffen des Patienten im Krankenhaus. Diese Phase betrifft das Laiensystem und umfasst drei Ebenen:

1. Wahrnehmung der neurologischen Defizite durch den Betroffenen oder eine anwesende Person

2. Identifizierung der Symptome als möglichen Schlaganfall – oder zumindest als medizinischen Notfall – und

3. sofortiges Absetzen des Notrufs (112).

Voraussetzung für einen optimalen Ablauf ist ein gutes Symptom- und Handlungswissen in der Bevölkerung, das durch gezielte Informationsübermittlung und Aufklärung sichergestellt werden muss.

Der hinzugezogene Arzt (meist Notarzt) ist nicht nur für die korrekte Erstversorgung vor Ort, sondern vor allem für die zeitgerechte Einweisung in ein geeignetes Krankenhaus verantwortlich. Die Kompetenz des Rettungsteams hat somit – genauso wie die der Bevölkerung – eine große Bedeutung für sämtliche nachgeschaltete Instanzen der Schlaganfalltherapie.

Der Notarzt und das nichtärztliche Rettungspersonal müssen zunächst, wie bei jedem medizinischen Notfall, Bewusstseinszustand (inklusive Erhebung der Glasgow Coma Scale [GCS]) und Vitalparameter erfassen. Unmittelbar anschließend muss die Diagnose „Schlaganfall“ klinisch gestellt werden. Dazu wurden für das weniger erfahrene Rettungspersonal standardisierte, prähospitale Kurzscores entwickelt. Initial müssen die folgenden drei Funktionen immer geprüft werden:

1. Fazialis Parese: Lachen, grimassieren lassen.

2. Arm- und Beinparese: Im Liegen die Arme separat nach vorne gestreckt anheben und die Beine von der Unterfläche anheben lassen (bis 30-Grad-Winkel).

3. Sprache, Sprechen: Satz nachsprechen lassen, Gegenstand benennen lassen.

Die Initialdiagnostik des akuten Schlaganfalls beginnt mit der Wahrnehmung akuter neurologischer Defizite und endet mit Einleitung der spezifischen Akuttherapie. Um die Akutversorgung von Insultpatienten zu verbessern und den Anteil lysierter Patienten zu erhöhen, müssen drei Bereiche nahtlos ineinander greifen:

[Seite A3112]

Die prästationäre Diagnostik beim akuten Schlaganfall beginnt mit dem Auftreten der Symptome und endet mit dem Eintreffen des Patienten im Krankenhaus.

Wahrnehmung und Erstkontakt

Diese Phase betrifft das Laiensystem und umfasst drei Ebenen:

1.Wahrnehmung der neurologischen Defizite durch den Betroffenen oder eine anwesende Person

2. Identifizierung der Symptome als möglichen Schlaganfall – oder zumindest als medizinischen Notfall – und

3. sofortiges Absetzen des Notrufs (112).

Voraussetzung für einen optimalen Ablauf ist ein gutes Symptom- und Handlungswissen in der Bevölkerung,das durch gezielte Informations- und Aufklärungsarbeit sichergestellt werden muss (3).

Prähospitale Versorgung

Der hinzugezogene Arzt (meist Notarzt) ist nicht nur für die korrekte Erstversorgung vor Ort, sondern vor allem für die zeitgerechte Einweisung in ein geeignetes Krankenhaus verantwortlich. Die Kompetenz des Rettungswesens besitzt damit – genauso wie die der Bevölkerung – eine große Bedeutung für sämtliche nachgeschaltete Instanzen der Schlaganfalltherapie.

Der Notarzt und das nichtärztliche Rettungspersonal müssen zunächst, wie bei jedem medizinischen Notfall, Bewusstseinszustand (inklusive Erhebung der Glasgow Coma Scale [GCS]) und Vitalparameter erfassen. Unmittelbar anschließend muss die Diagnose „Schlaganfall“ klinisch gestellt werden. Dazu wurden für weniger erfahre-

[Seite A3113]

nes Rettungspersonal standardisierte, prähospitale Kurzscores entwickelt.Initial müssen die folgenden drei Funktionen immer geprüft werden:

1. Faziale Parese: Lachen, Grimassieren lassen

2. Armparese: Im Liegen jeden Arm separat nach vorne gestreckt anheben lassen (bis 45-Grad-Winkel)

3. Sprache,Sprechen: Satz nachsprechen lassen,Gegenstand benennen lassen


3. Schneider AT, Pancioli AM, Khoury JC, Rademacher E, Tuchfarber A, Miller R,Woo D, Kissela B, Broderick JP: Trends in community knowledge of the warning signs and risk factors for stroke. JAMA 2003; 289: 343–6.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Agrippina1

[4.] Rts/Fragment 009 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-11 08:48:03 Hindemith
Fragment, Gesichtet, Nabavi und Ringelstein 2005, Rts, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 9, Zeilen: 1-7
Quelle: Nabavi und Ringelstein 2005
Seite(n): A3113, Zeilen: 10-13, 16-17
Im Falle eines negativen Kurztestes sollten mindestens drei weitere Funktionen untersucht werden:

1. Blickparese: Augenwendung nach rechts und links.

2. Visusstörung: rechtes und linkes Gesichtsfeld (separat an jedem Auge).

3. Hemihypästhesie: Berührungsempfinden separat für jede Seite an Gesicht, Arm und Bein überprüfen.

[ABBILDUNG]

Sofern sich der Schlaganfallverdacht bestätigt, muss die Zuweisung geklärt werden.

Im Fall eines negativen Kurztests sollten mindestens vier weitere Funktionen untersucht werden (5):

1. Blickparese: Augenwendung nach rechts und links

2. Visusstörung: rechtes und linkes Gesichtsfeld (separat an jedem Auge)

3. Beinparese: Im Liegen jedes Bein separat nach vorne gestreckt anheben lassen (bis 30-Grad-Winkel)

4. Hemihypästhesie: Berühungsempfinden [sic] separat für jede Seite an Gesicht, Arm, Bein.

Sofern sich der Schlaganfallverdacht bestätigt, muss die Zuweisung geklärt werden.


5. Tirschwell DL, Longstreth WT Jr, Becker KJ, Gammans Re Sr, Sabounjian LA, Hamilton S, Morgenstern LB: Shortening the NIH Stroke scale for use in the prehospital setting. Stroke 2002; 33: 2081–6.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Fortsetzung von der Vorseite.

Man beachte: die Abbildung kann man auch hier finden.

Sichter
(Hindemith) Agrippina1

[5.] Rts/Fragment 010 02 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-11 09:27:22 Hindemith
BauernOpfer, Fragment, Gesichtet, Nabavi und Ringelstein 2005, Rts, SMWFragment, Schutzlevel sysop

Typus
BauernOpfer
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 10, Zeilen: 2-14
Quelle: Nabavi und Ringelstein 2005
Seite(n): A3111, A3113, Zeilen: A3111: 32-36; A3113: 21-30
Hinsichtlich der Lysefähigkeit ist, neben dem Vorhandensein relevanter klinischer Defizite, der Zeitpunkt des Symptombeginns entscheidend. Die intravenöse Lysetherapie mittels rtPA ist im drei-Stunden-Fenster nach Insultbeginn in Deutschland zugelassen [92 C. Weimar et al.]. Für die Lysetherapie im sechs-Stunden-Fenster besteht eine Grad-A-Empfehlung, jedoch noch keine offizielle Zulassung. Daher ist prähospital eine Grenze von maximal zwei Stunden für die systemische und von maximal fünf Stunden für die in spezialisierten Zentren mögliche lokale Lyse zur Identifizierung eines potentiellen Lysekanditaten gegeben. Ist der Symptombeginn unklar (wacht der Patient beispielsweise aus dem Schlaf mit Hemiparese auf), wird ab dem Zeitpunkt gerechnet, an dem die Symptome noch nicht bestanden haben (beispielsweise beim Zubettgehen am Abend zuvor). Nach Auftreten der Schlaganfallsymptome beginnt daher ein dramatischer Wettlauf mit der Zeit, der mit dem Slogan „Time is Brain“ (zu deutsch „Zeit ist Gehirn“) [Nabavi] treffend beschrieben ist. Leider werden in Deutschland weiterhin nur etwa drei bis vier Prozent aller Patienten mit ischämischem Hirninsult der Lysetherapie zugeführt. Nach Auftreten der Schlaganfallsymptome beginnt daher ein dramatischer Wettlauf mit der Zeit, der mit dem Slogan „Time is Brain“ treffend beschrieben ist. Leider werden in Deutschland weiterhin nur etwa drei bis vier Prozent aller Patienten mit ischämischem Hirninsult der Lysetherapie zugeführt (1).

[Seite A3113]

Hinsichtlich der Lysefähigkeit ist, neben dem Vorhandensein relevanter klinischer Defizite, der Zeitpunkt des Symptombeginns entscheidend. Die intravenöse Lysetherapie mittels rt-PA ist im 3-Stunden-Fenster nach Insultbeginn in Deutschland zugelassen, für die intraarterielle Lysetherapie im 6-Stunden-Fenster besteht eine Grad-A-Empfehlung, jedoch noch keine offizielle Zulassung. Daher ist prähospital eine Grenze gegeben von maximal zwei Stunden für die systemische und von maximal fünf Stunden für die in spezialisierten Zentren mögliche lokale Lyse zur Identifizierung eines potenziellen Lysekandidaten. Ist der Symptombeginn unklar (zum Beispiel Aufwachen mit Hemiparese), wird ab dem Zeitpunkt gerechnet, an dem die Symptome noch nicht bestanden haben (beispielsweise beim Zubettgehen am Abend zuvor).


1. Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Roether J, Misselwitz B, Lowitzsch K, Heidrich J, Hermanek P, Leffmann C, Sitzer M, Biegler M, Buecker-Nott HJ, Berger K; German Stroke Registers Study Group: Predictors of in-hospital mortality in patients with acute ischemic stroke treated with thrombolytic therapy. JAMA 2004; 292: 1831–8.

Anmerkungen

Die Quelle ist zwar genannt, der Verweis bezieht sich aber nur auf den Slogan "Time is Brain".

Sichter
(Hindemith) Agrippina1

[6.] Rts/Fragment 010 26 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-11 09:49:17 Hindemith
Fragment, Gesichtet, Nabavi und Ringelstein 2005, Rts, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 10, Zeilen: 26-29
Quelle: Nabavi und Ringelstein 2005
Seite(n): A3113, Zeilen: letzter Abschnitt
1.9 Intrahospitalphase – Zeitliche Anforderungen

Im Falle eines potenziellen Thrombolysepatienten bestehen besonders strenge Anforderungen an den zeitlichen Ablauf der Diagnostik im Krankenhaus. Als kritische Zeitgrenze gilt eine „door-to-needle-time“ [Batmanian JJ.] von 45 Minuten.

Zeitliche Anforderungen an den diagnostischen Ablauf

Im Fall eines potenziellen Thrombolysepatienten bestehen besonders strenge Anforderungen an den zeitlichen Ablauf der Diagnostik im Krankenhaus. Als kritische Zeitgrenze gilt eine „door-to-needle-time“ von 60 Minuten.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt. Fortsetzung auf der Folgeseite: Fragment 011 01.

Sichter
(Hindemith) Agrippina1

[7.] Rts/Fragment 011 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-11 09:48:13 Hindemith
Fragment, Gesichtet, Nabavi und Ringelstein 2005, Rts, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 11, Zeilen: 1-6, 8-9
Quelle: Nabavi und Ringelstein 2005
Seite(n): A3111, A3113, A3114, Zeilen: A3111: 15-17 A3113: letzte Zeile; A3114: 1-3, 6-9
[Dies bedeutet, dass innerhalb von 45 Minuten] nach Eintreffen des Patienten die klinische und apparative Initialdiagnostik abgeschlossen und eine Lysetherapie begonnen sein muss.

Nach Ankunft des Patienten in der Klinik muss die klinische Situation rasch erfasst und eine gezielte Anamnese erhoben werden. Bei fehlender Kommunikationsfähigkeit sollte ein Familienangehöriger einbezogen werden. Dabei müssen vor allem die Ein- und Ausschlusskriterien für eine Lysetherapie rasch geprüft werden.

Die Intrahospitalphase der BAS-Studie endete mit der Durchführung der Bildgebung (CT oder MRT). Die Wahl der initialen Bildgebung hängt von strukturellen Faktoren vor Ort, vom Zeitfenster und der klinischen Symptomatik des Patienten ab.

Die Wahl der initialen Bildgebung

hängt von strukturellen Faktoren vor Ort, vom Zeitfenster und der klinischen Symptomatik des Patienten ab.

[Seite A3113]

Dies bedeutet,

[Seite A3114]

dass innerhalb von 60 Minuten nach Eintreffen des Patienten die klinische und apparative Initialdiagnostik abgeschlossen und eine Lysetherapie begonnen sein muss. (8). [...]

[...]

Nach Ankunft des Patienten in der Klinik muss die klinische Situation rasch erfasst und eine gezielte Anamnese erhoben werden. Bei fehlender Kommunikationsfähigkeit sollte ein Familienangehöriger einbezogen werden. Dabei müssen vor allem die Ein- und Ausschlusskriterien für eine Lysetherapie (Kasten 2) rasch geprüft werden.


8. Proceedings of a national symposium on rapid identification and treatment of acute stroke, national institutes of health, December 12–13, 1996. Bethesda, Md: National institute of neurological disorders and stroke.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Agrippina1

[8.] Rts/Fragment 012 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-16 09:26:57 WiseWoman
Fragment, Gesichtet, KomplettPlagiat, Nabavi und Ringelstein 2005, Rts, SMWFragment, Schutzlevel sysop

Typus
KomplettPlagiat
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 12, Zeilen: 1ff (komplett)
Quelle: Nabavi und Ringelstein 2005
Seite(n): A3114, Zeilen: 1ff
Tabelle 1: Stroke Unit

Rts 12a diss.png

Rts 12a source.png
Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt. Bei "INR" steht das Zeichen "⋝", im Original wird das Unicode-Sonderzeichen "≧" ('GREATER-THAN OVER EQUAL TO', U+2267) verwendet.

Sichter
(Hindemith), WiseWoman

[9.] Rts/Fragment 013 14 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-11 09:43:00 Hindemith
Fragment, Gesichtet, Nabavi und Ringelstein 2005, Rts, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
Hindemith
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 13, Zeilen: 14-27
Quelle: Nabavi und Ringelstein 2005
Seite(n): A3114, A3115, Zeilen: A3114: 10ff; A3115: 1-3
Zu den Untersuchungen gehören die Erfassung der Vitalparameter einschließlich des Glasgow Coma Scale (GCS) sowie eine orientierende internistische Untersuchung. Hierbei sollten besonders Parameter wie Blutdruck, Pulsrate (Vorliegen einer absoluten Arrhythmie) und kapillare Sauerstoffsättigung erfasst werden. Parallel dazu müssen durch das Pflegepersonal die Körpertemperatur sowie der kapilläre Glukosewert per Schnelltest gemessen und ein 12-Kanal-EKG durchgeführt werden. Letzteres muss vor allem auf Zeichen eines frischen Myokardinfarktes, Vorhofflimmern oder andere Rhythmusstörungen geprüft werden.

Durch die neurologische Untersuchung sollte dann die Erhebung der „National Institute of Health Stroke Scale“ (NIHSS) [Brott T. 1] angeschlossen werden. Die NIHSS stellt die am weitesten verbreitete klinische Schlaganfall-Skala dar, die auf der Erfassung von 11 Punkten beruht. Die Verwendung der NIHSS erlaubt eine gute Prädiktion des Outcome durch eine standardisierte Erfassung der Schwere des Insults und einer Quantifizierung des möglichen Therapieerfolges. Daher ist die NIHSS fester Bestandteil einer qualitativ hochwertigen Schlaganfalltherapie.

Zum klinischen Untersuchungsbefund gehören die Erfassung der Vitalparameter einschließlich des Glasgow Coma Scale (GCS) sowie eine orientierende internistische Untersuchung. Hierbei sollten besonders kardiorespiratorische Parameter wie Blutdruck, Pulsrate (Vorliegen einer absoluten Arrhythmie) und kapillare Sauerstoffsättigung erfasst werden. Parallel dazu müssen durch das Pflegepersonal die Körpertemperatur, der kapilläre Glucosewert per Schnelltest gemessen und ein 12-Kanal-EKG durchgeführt werden. Letzteres muss vor allem auf Zeichen eines frischen Myokardinfarktes, Vorhofflimmern oder andere höhergradige Rhythmusstörungen geprüft werden.

Der neurologischen Untersuchung sollte die Erhebung der „National Institute of Health Stroke Scale“ (NIH-SS) angeschlossen werden. Die NIH-SS stellt die am weitesten verbreitete klinische Schlaganfall-Skala dar, die auf der Erfassung von 13 Punkten beruht. Die Verwendung der NIH-SS erlaubt eine gute

[Seite A3115]

Prädiktion des Outcome durch eine standardisierte Erfassung der Schwere des Insults und eine Quantifizierung des möglichen Therapierfolges. Daher ist die NIH-SS fester Bestandteil einer qualitativ hochwertigen Schlaganfalltherapie.

Anmerkungen

Ein Verweis auf die Quelle fehlt.

Sichter
(Hindemith) Agrippina1

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