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Quelle:Tb/Ruehland 2006

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Angaben zur Quelle [Bearbeiten]

Autor     Kathrin Rühland
Titel    Kontinuierliche Spinalanästhesie mit Bupivacain und kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie mit Bupivacain supplementiert mit Sufentanil in modifizierter Dosis zur postoperativen Schmerztherapie nach Totaler Endoprothese der Hüfte im Vergleich - prospektiv-randomisierte klinische Studie -
Ort    Münster
Jahr    2006
URL    http://miami.uni-muenster.de/Record/1d1c85a0-82f8-4eb6-a6b2-8c683eec9871

Literaturverz.   

nein
Fußnoten    nein
Fragmente    10


Fragmente der Quelle:
[1.] Tb/Fragment 002 10 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-10 19:50:48 Schumann
Fragment, Gesichtet, KomplettPlagiat, Ruehland 2006, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb

Typus
KomplettPlagiat
Bearbeiter
SleepyHollow02
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 2, Zeilen: 10 ff.
Quelle: Ruehland 2006
Seite(n): 8 f., Zeilen: 8: 14 ff.; 9: 1 ff.
1.2. Schmerzen und Nozizeption

1.2.1 Schmerzdefinition

Die „International Association for the Study of Pain“8 definiert den Schmerz folgendermaßen:

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Schmerz ist immer subjektiv und wird als körperliches Phänomen erlebt, ist somit nicht lediglich ein sensorischer Wahrnehmungsprozess.“

Aus der Definition geht hervor, dass es sich bei Schmerz nicht nur um eine reine Sinnesempfindung handelt, sondern dass zusätzlich ein meist unlustbetontes Gefühlserlebnis hinzukommt.

1.2.2 Physiologische Grundlagen

Der akute Schmerz, der auf einer Stimulation des nozizeptiven Systems beruht, ist physiologisch. Er dient als Warnsignal bei der Einwirkung bedrohlicher schädigender Einflüsse auf den Körper. Als pathologisch wird Schmerz nur dann angesehen, wenn er ohne Einwirkung im Nervensystem entsteht.


8. Melzack R, D. Wall P. The challenge of pain. Basic Books New York 1983:447.

1.6 Schmerzen und Nozizeption

1.6.1 Schmerzdefinition

Die „International Association for the Study of Pain“ (103) definiert den Schmerz folgendermaßen:

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Schmerz ist immer subjektiv und wird als körperliches Phänomen erlebt, ist somit nicht lediglich ein sensorischer Wahrnehmungsprozess.“

Aus der Definition geht hervor, dass es sich bei Schmerz nicht nur um eine reine Sinnesempfindung handelt, sondern dass zusätzlich ein meist unlustbetontes Gefühlserlebnis hinzukommt.

[Seite 9]

1.6.2 Physiologische Grundlagen

Der akute Schmerz, der auf einer Stimulation des nozizeptiven Systems beruht, ist physiologisch. Er dient als Warnsignal bei der Einwirkung bedrohlicher schädigender Einflüsse auf den Körper. Als pathologisch wird Schmerz nur dann angesehen, wenn er ohne äußere Einwirkungen im Nervensystem entsteht.


103 Melzack R, Wall PD (eds): The Challenge of Pain. Basic Books New York (1983)

Anmerkungen

Kein Hinweis auf die Quelle. Die IASP Definition [1] ist lediglich: "An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage."
Der zweite Satz ist vermutlich von Melzack & Wall zusammengefasst aus den Erläuterungen.

Aus "P. D. Wall" wird "D. Wall P.".

Sichter
(SleepyHollow02), WiseWoman

[2.] Tb/Fragment 003 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-01 05:11:54 WiseWoman
Fragment, Gesichtet, KomplettPlagiat, Ruehland 2006, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb

Typus
KomplettPlagiat
Bearbeiter
SleepyHollow02
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 3, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Ruehland 2006
Seite(n): 9, Zeilen: 6 ff.
1.2.3 Schmerzqualitäten

Schmerzen können je nach Entstehungsort in somatische und viszerale Schmerzen unterteilt werden. Der somatische Schmerz lässt sich wiederum in zwei Qualitäten unterteilen, den Oberflächenschmerz und den Tiefenschmerz. Der Oberflächenschmerz entsteht in der Haut. Er wird oft als „heller“ Schmerz beschrieben, der gut zu lokalisieren ist. Der Tiefenschmerz hingegen wird eher als „dumpf“ und schlecht lokalisierbar bezeichnet. Er geht von Muskeln, Gelenken, Bindegeweben und Knochen aus und strahlt in die Umgebung aus. Viszerale Schmerzen entstehen z.B. nach Eingriffen in Körperhöhlen. Eine rasche Dehnung der glatten Muskulatur von Hohlorganen und krampfartige Kontraktionen führen zur Aktivierung der sonst ruhenden Nozizeptoren9,10. Diese Art Schmerz wird häufig als tiefliegend, ziehend, dumpf und nicht exakt zu lokalisieren beschrieben. Auch kann er mit Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbrüchen, Blutdruckanstieg und Tachykardie einhergehen. Der Eingeweideschmerz bleibt häufig nicht auf das betroffene Gebiet beschränkt, sondern strahlt in andere oberflächliche, entfernte Körperregionen aus. Dieses Phänomen bezeichnet man als „übertragenen Schmerz“. Hierbei sind zumeist Körperregionen betroffen, die vom gleichen Rückenmarkssegment nerval versorgt werden wie das geschädigte Gewebe.

1.2.4 Schmerzbewertung

Sowohl sensorische und affektive als auch vegetative und motorische Komponenten tragen zur Schmerzempfindung bei. Diese vier Komponenten gehen in die Schmerzbewertung und Schmerzäußerung jedes einzelnen in unterschiedlichem Ausmaß ein. Auch entscheidend für die aktuelle Schmerzbewertung ist die bisherige Schmerzerfahrung in der Vergangenheit.


9. Cervero F. Sensory innervation of the viscera: peripheral basis of visceral pain. Physiol Rev 1994;74:95-138.

10. Jankovic D. Regionalblockaden in Klinik und Praxis: Lehrbuch und Atlas. 2. Auflage Blackwell-Wiss.-Verl Berlin 2000:340.

1.6.3 Schmerzqualitäten

Schmerzen können je nach Entstehungsort in somatische und viszerale Schmerzen unterteilt werden.

Der somatische Schmerz lässt sich wiederum in zwei Qualitäten unterteilen, den Oberflächenschmerz und den Tiefenschmerz. Der Oberflächenschmerz entsteht in der Haut. Er wird oft als „heller“ Schmerz beschrieben, der gut zu lokalisieren ist. Der Tiefenschmerz hingegen wird eher als „dumpf“ und schlecht lokalisierbar bezeichnet. Er geht von Muskeln, Gelenken, Bindegewebe und Knochen aus und strahlt in die Umgebung aus.

Viszerale Schmerzen entstehen z.B. nach Eingriffen in Köperhöhlen. Eine rasche Dehnung der glatten Muskulatur von Hohlorganen und krampfartige Kontraktionen führen zur Aktivierung der sonst ruhenden Nozizeptoren (19, 71). Diese Art Schmerz wird häufig als tiefliegend, ziehend, dumpf und nicht exakt zu lokalisieren beschrieben. Auch kann er mit Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbrüchen, Blutdruckanstieg und Tachykardie einhergehen. Der Eingeweideschmerz bleibt häufig nicht auf das betroffene Gebiet beschränkt, sondern strahlt in andere oberflächliche, entfernte Körperregionen aus. Dieses Phänomen bezeichnet man als „übertragenen Schmerz“. Hierbei sind zumeist Körperregionen betroffen, die vom gleichen Rückenmarkssegment nerval versorgt werden wie das geschädigte Gewebe (85).

1.6.4 Schmerzbewertung

Sowohl sensorische und affektive als auch vegetative und motorische Komponenten tragen zur Schmerzempfindung bei. Diese vier Komponenten gehen in die Schmerzbewertung und Schmerzäußerung jedes einzelnen in unterschiedlichem Ausmaß ein. Auch entscheidend für die aktuelle Schmerzbewertung ist die bisherige Schmerzerfahrung in der Vergangenheit.


19 Cervero F: Sensory innervation of the viscera: peripheral basis of visceral pain. Physiol Rev 74 (1994): 95-138

71 Jänig J, Häbler H-J: Visceral-autonomic integration. In: Gebhard GF (ed) Visceral Pain. Progr Pain Res Manage, Vol 5 (1995) IASP Press, Seattle: 311-348

85 Larsen R: Aufwachraum. In: Larsen R: Anästhesie 7. Auflage Urban & Fischer, München, Jena: 767-781

Anmerkungen

Kein Hinweis auf die Quelle. Die Angabe von Jankovic kann eher nicht auf S. 340 stehen, das Buch hat aber genau 340 Seiten [2].

Sichter
(SleepyHollow02), WiseWoman

[3.] Tb/Fragment 004 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-01 05:17:18 WiseWoman
Fragment, Gesichtet, KomplettPlagiat, Ruehland 2006, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb

Typus
KomplettPlagiat
Bearbeiter
SleepyHollow02
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 4, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Ruehland 2006
Seite(n): 10, Zeilen: 1 ff.
1.2.5 Nozizeption

Der Schmerz ist eine eigene Sinnesmodalität, für deren Entstehung ein weitgehend dafür spezialisierter nervöser Apparat von Sensoren, Leitungsbahnen und Zentren vorhanden ist. Die von den Nozizeptoren aktivierten neuronalen Strukturen werden als nozizeptives System bezeichnet. Die Aufnahme, Weiterleitung und die zentralnervöse Verarbeitung noxischer Reize werden als Nozizeption bezeichnet.

1.2.6 Nozizeptoren

Nozizeptoren gehören zu den speziellen Sensoren des Schmerzes. Es handelt sich um Sinnesrezeptoren, die eine relativ hohe Reizintensität zu ihrer Erregung benötigen. Sie sprechen normalerweise erst auf starke mechanische oder thermische Reize an. Ihre afferenten Axone sind dünn markhaltig oder marklos. Die dünnen myelinisierten Fasern (Gruppe III- oder A∂-Fasern) haben Leitungsgeschwindigkeiten von 2,5 m/s und 20 m/s, die marklosen Fasern, die zur Gruppe IV oder C-Fasern gehören, haben Geschwindigkeiten von 2,5 m/s. Es gibt unimodale (monomodale) Nozizeptoren, die nur auf eine Reizart, z.B. nur thermische oder nur mechanische Reize reagieren. Bei der Mehrzahl handelt es sich jedoch um polymodale Nozizeptoren, die auf verschiedene Reizarten -wie mechanische, thermische oder chemische Reize- ansprechen, falls diese die entsprechende gewebsschädigende Intensität erreichen. Bei pathophysiologischer Veränderung des Gewebes kommt es zu einer Sensibilisierung der Nozizeptoren. Die Reizschwelle für thermische und/oder mechanische Reize ist so weit herabgesetzt, dass auch Reize nichtnoxischer Intensität zu einer Erregung führen. Ausgelöst oder unterstützt wird diese Herabsetzung der Reizschwelle wahrscheinlich durch die Gewebsreaktion, die zu einer Freisetzung verschiedener algetischer Substanzen führt (z.B. Bradykinin, Serotonin, Histamin, Leukotriene).

1.6.5 Nozizeption

Der Schmerz ist eine eigene Sinnesmodalität, für deren Entstehung ein weitgehend dafür spezialisierter nervöser Apparat von Sensoren, Leitungsbahnen und Zentren vorhanden ist. Die von den Nozizeptoren aktivierten neuronalen Strukturen werden als nozizeptives Systems bezeichnet. Die Aufnahme, Weiterleitung und die zentralnervöse Verarbeitung noxischer Reize werden als Nozizeption bezeichnet (85).

1.6.5.1 Nozizeptoren

Nozizeptoren gehören zu den speziellen Sensoren des Schmerzes. Es handelt sich um Sinnesrezeptoren, die eine relativ hohe Reizintensität zu ihrer Erregung benötigen. Sie sprechen normalerweise erst auf starke mechanische oder thermische Reize an. Ihre afferenten Axone sind dünn markhaltig oder marklos. Die dünnen myelinisierten Fasern (Gruppe III- oder Aδ-Fasern) haben Leitungsgeschwindigkeiten von 2,5m/s und 20m/s, die marklosen Fasern, die zur Gruppe IV oder C-Fasern gehören, haben Geschwindigkeiten von 2,5m/s (124). Es gibt unimodale (monomodale) Nozizeptoren, die nur auf eine Reizart, zum Beispiel nur thermische oder nur mechanische Reize reagieren. Bei der Mehrzahl handelt es sich jedoch um polymodale Nozizeptoren, die auf verschiedene Reizarten, wie mechanische, thermische oder chemische Reize ansprechen, falls diese die entsprechende gewebeschädigende Intensität erreichen. Bei pathophysiologischer Veränderung des Gewebes kommt es zu einer Sensibilisierung der Nozizeptoren. Die Reizschwelle für thermische und/oder mechanische Reize ist so weit herabgesetzt, dass auch Reize nichtnoxischer Intensität zu einer Erregung führen. Ausgelöst oder unterstützt wird diese Herabsetzung der Reizschwelle wahrscheinlich durch die Gewebsreaktion, die zu einer Freisetzung verschiedener algetischer Substanzen führt (z.B. Bradykinin, Serotonin, Histamin, Leukotriene).


85 Larsen R: Aufwachraum. In: Larsen R: Anästhesie 7. Auflage Urban & Fischer, München, Jena: 767-781

124 Schaible HG, Schmidt RF: Nozizeption und Schmerz. In Schmidt RF, Thews G: Physiologie des Menschen. Springer, Berlin Heidelberg New York 1995, 26. Auflage: 236-250

Anmerkungen

Kein Hinweis auf die Quelle.

Sichter
(SleepyHollow02), WiseWoman

[4.] Tb/Fragment 005 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-01 05:31:30 WiseWoman
Fragment, Gesichtet, KomplettPlagiat, Ruehland 2006, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb

Typus
KomplettPlagiat
Bearbeiter
SleepyHollow02
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 5, Zeilen: 1 ff. (komplett)
Quelle: Ruehland 2006
Seite(n): 10 f., Zeilen: 10: ff.; 11: 1 ff.
1.2.7 Schmerzweiterleitung und Schmerzverarbeitung

Über die A∂- und die C-Fasern werden die Impulse zum Rückenmark geleitet und auf die Neurone des Hinterhorns umgeschaltet, von wo sie über die Vorderseitenstrangbahn erst zum Hirnstamm ziehen und sich dort mit den nozizeptiven Afferenzen des Kopfbereiches, die zumeist aus dem Nervus trigeminus stammen, vereinigen. Von hier steigen die Fasern zum Thalamus und zur Formatio reticularis auf, von denen wiederum Projektionen in die Großhirnrinde führen.

1.2.8 Der postoperative Schmerz und ihre Auswirkungen auf den Organismus

Nach allen operativen Eingriffen entstehen akute Schmerzen unterschiedlicher Stärke, die in der frühen postoperativen Phase am stärksten sind und im weiteren Verlauf an Intensität verlieren. Auch wenn bei operativen Eingriffen das Ausmaß der Gewebeschädigung möglichst gering gehalten wird, kommt es zu einer Reizung von Nozizeptoren und zu Verletzungen von Axonen, die Impulse zum Rückenmark senden. Eine unzureichende postoperative Analgesie führt bei einer Vielzahl von Patienten nicht nur zu psychischen Krisen und Angst, sondern hat auch Einfluss auf zahlreiche Körperfunktionen. Schmerzen sind eine der wesentlichen Ursachen, die postoperativen Stress unterstützen3,11. Besondere Auswirkungen haben postoperative Schmerzen auf die Atemfunktion. Hierbei ist die Art des chirurgischen Eingriffs von entscheidender Bedeutung für das Ausmaß der Auswirkungen. Besonders Thorakotomien und Oberbaucheingriffe verursachen die größten Beschwerden. Durch die bei der Atmung auftretenden Schmerzen erhält der Ablauf eines Atemzuges einen angespannten Charakter. Atemzugvolumen, Vitalkapazität, die maximal exspiratorische Atemstromstärke sowie die Compliance und die funktionelle Residualkapazität sind vermindert. Es kann zur Ausbildung von Atalektasen mit Störung des pulmonalen Gasaustausches kommen, welches wiederum das Auftreten von Infektionen begünstigen kann. Besonders häufig sind Menschen mit bereits vorbestehenden Lungenerkrankungen betroffen. Auch das Herz-Kreislaufsystem kann bei starken Schmerzen durch die Aktivierung des sympathoadrenergen Systems in Mitleidenschaft gezogen werden. Es kommt zu Tachykardie, Blutdruckanstieg, peripherer Vasokonstruktion, Zunahme der Herzarbeit und des myokardialen Sauerstoffverbrauchs. Durch postoperative nozizeptive Impulse aus den Eingeweiden können auch Übelkeit und Erbrechen sowie [ein Ileus ausgelöst werden.]


3. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25.

11. Wilmore DW, Long JM, Mason AD, Pruitt BA. Stress in surgical patients as a neurophysiologic reflex response. Surg Gynecol Obstet 1976;142:257-69.

1.6.5.2 Schmerzweiterleitung und Schmerzverarbeitung

Über die Aδ- und die C-Fasern werden die Impulse zum Rückenmark geleitet und auf die Neurone des Hinterhorns umgeschaltet, von wo sie über die Vorderseitenstrangbahn erst zum Hirnstamm ziehen und sich dort mit den nozizeptiven Afferenzen des Kopfbereiches, die zumeist aus dem Nervus trigeminus stammen, vereinigen. Von hier steigen die Fasern zum Thalamus und zur Formatio reticularis auf, von denen wiederum Projektionen in die Großhirnrinde führen.

[Seite 11]

1.6.6 Der postoperative Schmerz und seine Auswirkungen auf den Organismus

Nach allen operativen Eingriffen entstehen akute Schmerzen unterschiedlicher Stärke, die in der frühen postoperativen Phase am stärksten sind und im weiteren Verlauf an Intensität verlieren.

Auch wenn bei operativen Eingriffen das Ausmaß der Gewebeschädigung möglichst gering gehalten wird, kommt es zu einer Reizung von Nozizeptoren und zu Verletzungen von Axonen, die Impulse ins Rückenmark senden.

Eine unzureichende postoperative Analgesie führt bei einer Vielzahl von Patienten nicht nur zu psychischen Krisen und Angst, sondern hat auch Einfluss auf zahlreiche Körperfunktionen. Schmerzen sind eine der wesentlichen Ursachen, die postoperativen Stress unterstützen (75, 157).

Besondere Auswirkungen haben postoperative Schmerzen auf die Atemfunktion. Hierbei ist die Art des chirurgischen Eingriffs von entscheidender Bedeutung für das Ausmaß der Auswirkungen. Besonders Thorakotomien und Oberbaucheingriffe verursachen die größten Beschwerden. Durch die bei der Atmung auftretenden Schmerzen erhält der Ablauf eines Atemzuges einen angespannten Charakter. Atemzugvolumen, Vitalkapazität, die maximal expiratorische Atemstromstärke sowie die Compliance und die funktionelle Residualkapazität sind vermindert. Es kann zur Ausbildung von Atelektasen mit Störung des pulmonalen Gasaustausches kommen, was wiederum das Auftreten von Infektionen begünstigen kann. Besonders häufig sind Menschen mit bereits vorbestehenden Lungenerkrankungen betroffen (142).

Auch das Herz-Kreislaufsystem kann bei starken Schmerzen durch die Aktivierung des sympathoadrenergen Systems in Mitleidenschaft gezogen werden. Es kommt zu Tachykardie, Blutduckanstieg, peripherer Vasokonstriktion, Zunahme der Herzarbeit und des myokardialen Sauerstoffverbrauchs.

Durch postoperative nozizeptive Impulse aus den Eingeweiden können auch Übelkeit und Erbrechen sowie ein Ileus ausgelöst werden.


75 Kehlet H: The modifying effect of general and regional anesthesia on the endocrine metabolic response to surgery. Regional anesthesia 7(Suppl):(1982)68-74

142 Taylor TH, Major E: Risiken und Komplikationen in der Anästhesie. 1. Auflage Fischer Verlag Lübeck (1997) vervollst [sic!]

157 Wilmore DW, Long JM, Mason AD, Pruitt BA: Stress in surgical patients as neurophysiologic reflex response. Surg Gynecol Obstet 142 (1976):257-269

Anmerkungen

Kein Hinweis auf die Quelle.

Sichter
(SleepyHollow02), WiseWoman

[5.] Tb/Fragment 006 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-01 05:42:32 WiseWoman
Fragment, Gesichtet, KomplettPlagiat, Ruehland 2006, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb

Typus
KomplettPlagiat
Bearbeiter
SleepyHollow02
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 6, Zeilen: 1-3
Quelle: Ruehland 2006
Seite(n): 11, Zeilen: 28-30
Die motorische Beweglichkeit der Patienten wird durch den postoperativen Schmerz erheblich herabgesetzt, was bei langen Liegezeiten zum Abbau von Muskelgewebe und der Entstehung von Druckstellen führen kann. Die motorische Beweglichkeit der Patienten wird durch den postoperativen Schmerz erheblich herabgesetzt, was bei langen Liegezeiten zum Abbau von Muskelgewebe und der Entstehung von Druckstellen führen kann.
Anmerkungen

Kein Hinweis auf die Quelle.

Sichter
(SleepyHollow02), WiseWoman

[6.] Tb/Fragment 010 10 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-01 06:01:08 WiseWoman
Fragment, Gesichtet, KomplettPlagiat, Ruehland 2006, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb

Typus
KomplettPlagiat
Bearbeiter
SleepyHollow02
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 10, Zeilen: 10 ff.
Quelle: Ruehland 2006
Seite(n): 5, Zeilen: 9 ff.
Nebenwirkungen resultieren zum Großteil aus der Blockade vegetativer Fasern. Dabei spielen Art und Dosierung der verwendeten Medikamente eine wesentliche Rolle

(siehe Kap 1.4).

1.3.3.1 Blutdruckabfall

Durch die Blockade präganglionärer Sympathikusfasern, die zur Dilatation der Arteriolen führen und somit einen Abfall des peripheren Gefäßwiderstandes zur Folge haben, kommt es zumeist zum Blutdruckabfall. Dieses geschieht infolge einer relativen Hypovolämie aufgrund des venösen Poolings mit daraus resultierender Abnahme des venösen Rückstromes. Der Blutdruckabfall tritt meistens innerhalb der ersten 20 Minuten nach Injektion des Lokalanästhetikums auf. Aber auch später kann es noch zu einem Blutdruckabfall kommen. Die Tatsache, dass die kompensatorische Vasokonstriktion im noch anästhesierten Bereich aufgehoben ist, lässt die Patienten auf Ereignisse wie im Beispiel akuten Blutverlust oder Umlagerungsmanöver besonders empfindlich reagieren.

Der Blutdruckabfall geht gelegentlich mit einer Bradykardie einher, deren genaue Ursache noch unbekannt ist.

Nebenwirkungen beider Verfahren resultieren zum großen Teil aus der Blockade vegetativer Fasern.

Dabei spielen Art und Dosierung der verwendeten Medikamente eine wesentliche Rolle (siehe Kap 1.11).

1.5.1 Blutdruckabfall

Durch die Blockade präganglionärer Sympathikusfasern, die zur Dilatation der Arteriolen führen und somit einen Abfall des peripheren Gefäßwiderstandes zur Folge haben, kommt es zumeist zum Blutdruckabfall. Dieses geschieht infolge einer relativen Hypovolämie aufgrund des venösen Pooling mit daraus resultierender Abnahme des venösen Rückstromes. Der Blutdruckabfall tritt meistens innerhalb der ersten 15-20 Minuten nach Injektion des Lokalanästhetikums auf. Aber auch später kann es noch zu einem Blutdruckabfall kommen. Die Tatsache, dass die kompensatorische Vasokonstriktion im noch anästhesierten Bereich aufgehoben ist, lässt die Patienten auf Ereignisse wie zum Beispiel akuten Blutverlust oder Umlagerungsmanöver besonders empfindlich reagieren (87).

Der Blutdruckabfall geht gelegentlich mit einer Bradykardie einher, deren genaue Ursache noch unbekannt ist.


87 Larsen R: Spinalanästhesie. In: Larsen R: Anästhesie 7. Auflage Urban & Fischer Verlag, München, Jena (2002): 505-538

Anmerkungen

Kein Hinweis auf die Quelle.

Sichter
(SleepyHollow02), WiseWoman

[7.] Tb/Fragment 011 02 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-01 06:17:22 WiseWoman
Fragment, Gesichtet, Ruehland 2006, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
SleepyHollow02
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 11, Zeilen: 2-12, 25 ff.
Quelle: Ruehland 2006
Seite(n): 6-8, Zeilen: 6: 25-31 ; 7: 5-11; 8: 1-5
Die Patienten beschreiben einen 24-48h nach der Punktion auftretenden, vorwiegend okzipitalen und beiderseits frontalen Kopfschmerz, der beim Sitzen und im Stehen stärker wird, jedoch im Liegen an Intensität verliert. Als Grund gilt der Verlust von Liquor aus dem Subarchnoidalraum in den Epiduralraum über das bei der Punktion entstandene transdurale Loch. Der Liquordruck im Spinalkanal fällt ab, was zu Traktionserscheinungen an der Dura und den zerebralen Gefäßen führt10.

1.3.3.3 Epidurales Hämatom

Bei der rückenmarksnahen Leitungsanästhesie kann es durch versehentliche Punktion eines Gefäßes zur Blutung mit der Gefahr einer Rückenmarkskompression durch ein Hämatom kommen. Leitsymptom sind heftige, meist gürtelförmige Rückenschmerzen und plötzliches Auftreten einer zuvor nicht vorhandenen motorischen Blockade. Diese Gefahr ist bei Gerinnungsstörungen und bei der Verabreichung gerinnungshemmender Medikamente besonders groß26.


[...]

1.3.3.4 Neurologische Komplikationen

Als Ursachen neurologischer Schäden werden heute die Schädigungen des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln durch das Lokalanästhetikum, durch Traumata oder aber durch Einblutung in den Rückenmarkskanal angenommen. Auch eine bakterielle Kontamination oder Durchblutungsstörungen des Rückenmarks sind [mögliche Ursachen.]


10. Jankovic D. Regionalblockaden in Klinik und Praxis: Lehrbuch und Atlas. 2. Auflage Blackwell-Wiss.-Verl Berlin 2000:340.

26. Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994;79:1165-77.

[Seite 6]

Renck (121) beobachtete 40000 Periduralanästhesien ohne schwerwiegende neurologische Komplikationen. Als Ursachen neurologischer Schäden werden heute die Schädigung des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln durch das Lokalanästhetikum, durch Trauma oder aber durch Einblutungen in den Rückenmarkskanal angenommen. Auch eine bakterielle Kontamination oder Durchblutungsstörungen des Rückenmarks sind mögliche Ursachen. [...]

[Seite 7]

Die Patienten beschreiben einen 24h - 48h nach der Punktion auftretenden vorwiegend okzipitalen und beiderseits frontalen Kopfschmerz, der beim Sitzen und im Stehen stärker wird, jedoch im Liegen an Intensität verliert. Als Grund gilt der Verlust von Liquor aus dem Subarachnoidalraum in den Epiduralraum über das bei der Punktion entstandene transdurale Loch. Der Liquordruck im Spinalkanal fällt ab, was zu Traktionserscheinungen an der Dura und den zerebralen Gefäßen führt (72, 112, 142).

[Seite 8]

1.5.8 Epidurales Hämatom

Bei der rückenmarksnahen Leitungsanästhesie kann es durch versehentliche Punktion eines Gefäßes zur Blutung mit der Gefahr einer Rückenmarkskompression durch ein Hämatom kommen. Diese Gefahr ist bei Gerinnungsstörungen und gerinnungshemmender Medikation besonders groß.


72 Jankovic D: Regionalblockaden in Klinik und Praxis. 2. Auflage Blackwell-Wiss.-Verl Berlin (2000)

112 Niesel HC, Biscoping J: Regionalanästhesie - Lokalanästhesie - Regionale Schmerztherapie Thieme Verlag Stuttgart New York (1994) (vervollst) [sic!]

121 Renck H: Neurological complications of central nerve blocks. Acta Anasthesiol Scand 39(1995): 859-868

142 Taylor TH, Major E: Risiken und Komplikationen in der Anästhesie. 1. Auflage Fischer Verlag Lübeck (1997) vervollst [sic!]

Anmerkungen

Kein Hinweis auf die Quelle.

Sichter
(SleepyHollow02), WiseWoman

[8.] Tb/Fragment 013 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-01 06:42:49 WiseWoman
Fragment, Gesichtet, Ruehland 2006, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
SleepyHollow02
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 13, Zeilen: 1 ff.
Quelle: Ruehland 2006
Seite(n): 6, 15-16, Zeilen: 6: 8-13; 15:17 ff.; 16: 1 ff.
Symptome, die auf eine totale Spinalanästhesie hindeuten, sind:
  • Unruhe und Atemnot
  • Schwerer Blutdruckabfall
  • Atemstillstand
  • Pupillenerweiterung
  • Bewusstseinsverlust.

1.4 Medikamente für die Epiduralanalgesie

1.4.1 Opioide

In Deutschland sind Morphin und Sufentanil zur rückenmarksnahen Anwendung zugelassen.

Die Grundlage des rückenmarksnahen Einsatzes von Opioiden war die Entdeckung der spezifischen Opioidrezeptoren am Rückenmark, die sich zum Großteil im Hinterhorn befinden. Bei epiduraler Injektion gelangt das Opioid entweder über die Dura mater in den Liquor cerebrospinalis und diffundiert von dort in das Rückenmark oder es gelangt durch Resorption in den systemischen Kreislauf. Über beide Wege erreicht die Substanz die Rezeptoren des Gehirns und die des Rückenmarks. Den größten Anteil an der Analgesie hat aber die Bindung an die Opioidrezeptoren, die sich in der Substantia gelatinosa im Hinterhorn des Rückenmarks befinden33. So hemmen Opioide die synaptische Überleitung starker afferenter nozizeptiver Impulse aus der traumatisierten Peripherie. Als ihr wichtigster Vorteil zur postoperativen Therapie gilt, dass sie gegenüber der Lokalanästhesie sowohl die Motorik als auch die vegetative Reaktionsfähigkeit des Organismus unbeeinflusst lassen34. Auch bleiben wichtige sensible Funktionen wie leichte Berührung und Propriozeption erhalten.

Es stehen verschiedene Substanzen zur epiduralen Verabreichung zur Verfügung, die sich in ihrer Wirkdauer und ihrem Wirkungseintritt unterscheiden. Abhängig sind Wirkungseintritt und –dauer auch hier von den physiochemischen Eigenschaften der einzelnen Substanzen, wobei die Lipidlöslichkeit der Substanzen besonders ausschlaggebend ist. Nicht nur die Speicherung im epiduralen Fett steht mit der [Lipophilie der Substanzen in Zusammenhang, sondern auch die Aufnahme in die epiduralen Venen, die Diffusion durch die Meningen sowie die Verteilung im Liquor und die Ausdehnung im Rückenmark sind von ihr abhängig35.]


33. Larsen R. Postoperative Schmerztherapie. In: Larsen R: Anästhesie 7. Auflage Urban & Fischer Verlag, München, Jena (2002): 783-819

34. Jage J, Hartje H. Postoperative pain therapy. II. Der Anaesthesist 1997;46:161-73.

35. Brodner G, Meissner A, Rolf N, Van Aken H. Thoracic epidural anesthesia--more than an anesthesia technique. Der Anaesthesist 1997;46:751-62.

[Seite 6]

Symptome, die auf eine totale Spinalanästhesie hindeuten sind:

- Unruhe und Atemnot nach Injektion des Lokalanästhetikums

- Schwerer Blutdruckabfall

- Atemstillstand

- Pupillenerweiterung

- Bewusstseinsverlust.

[Seite 15]

1.11.2 Opioide zur epiduralen Anwendung

Die Grundlage des rückenmarksnahen Einsatzes von Opioiden war die Entdeckung der spezifischen Opioidrezeptoren am Rückenmark, die sich zum Großteil im Hinterhorn befinden. Bei periduraler Injektion gelangt das Opioid entweder über die Dura mater in den Liquor cerebrospinalis und diffundiert von dort in das Rückenmark oder es gelangt durch Resorption in den systemischen Kreislauf. Über beide Wege erreicht die Substanz die Rezeptoren des Gehirns und die des Rückenmarks. Den größten Anteil an der Analgesie hat aber die Bindung an die Opioidrezeptoren, die sich in der Substantia gelatinosa im Hinterhorn des Rückenmarks befinden (85). So hemmen Opioide die synaptische Überleitung starker afferenter nozizeptiver Impulse aus der traumatisierten Peripherie. Als ihr wichtigster Vorteil zur postoperativen Therapie gilt, dass sie gegenüber der Lokalanästhetika sowohl die Motorik als auch die vegetative Reaktionsfähigkeit des Organismus unbeeinflusst lassen (69, 90). Auch bleiben wichtige sensible Funktionen wie leichte Berührung und Propriozeption erhalten.

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Es stehen verschiedene Substanzen zur epiduralen Verabreichung zur Verfügung, die sich in ihrer Wirkungsdauer und ihrem Wirkungseintritt unterscheiden. Abhängig sind Wirkungseintritt und –dauer auch hier von den physikochemischen Eigenschaften der einzelnen Substanzen, wobei die Lipidlöslichkeit der Substanz besonders ausschlaggebend ist. Nicht nur die Speicherung im epiduralen Fett steht mit der Lipophilie der Substanz in Zusammenhang, sondern auch die Aufnahme in die epiduralen Venen, die Diffusion durch die Meningen sowie die Verteilung im Liquor und die Ausdehnung im Rückenmark sind von ihr abhängig (10).


10 Brodner G, Bogatzki H, Van Aken H: Ein modernes Konzept zur postoperativen Schmerztherapie Anästhesist [Suppl 2] 46 (1997): 124-131

69 Jage J, Hartje H: Postoperative Schmerztherapie II Anaesthesist 46 (1997): 161-173

85 Larsen R: Aufwachraum. In: Larsen R: Anästhesie 7. Auflage Urban & Fischer, München, Jena: 767-781

90 Lehmann KA, McQuay HJ: Rückenmarksnahe Blockaden: Opioide. In: Lehmann KA: Der postoperative Schmerz, Bedeutung, Diagnose und Behandlung 2.Auflage (1994) Springer-Verlag 62

Anmerkungen

Kein Hinweis auf die Quelle.

Sichter
(SleepyHollow02), WiseWoman

[9.] Tb/Fragment 014 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-02 21:49:33 WiseWoman
Fragment, Gesichtet, Ruehland 2006, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
SleepyHollow02
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 14, Zeilen: 1-6, 22-26, 30
Quelle: Ruehland 2006
Seite(n): 16, Zeilen: 5 ff.
[Nicht nur die Speicherung im epiduralen Fett steht mit der] Lipophilie der Substanzen in Zusammenhang, sondern auch die Aufnahme in die epiduralen Venen, die Diffusion durch die Meningen sowie die Verteilung im Liquor und die Ausdehnung im Rückenmark sind von ihr abhängig35. Aus diesem Grund weist z.B. das sehr lipophile Sufentanil einen kurzen Wirkanstieg auf, hat aber auch eine kurze Wirkdauer. Morphin, welches im Gegensatz dazu sehr hydrophil ist, hat einen späten Wirkungseintritt und eine lange Wirkdauer.

[...]

Bei Sufentanil handelt es sich um das Opiat mit der höchsten analgetischen Potenz (1000fach höher als Morphin). Es handelt sich um ein Theniylderivat des Fentanyls, welches lipophiler ist41. Eine Kumulation des Sufentanils zu exzessiv hohen Werten im Plasma findet nicht statt, sondern die Substanz bleibt im Liquor höher konzentriert als im Plasma42.

[...]

Sufentanil kann aufgrund seiner hohen Potenz [noch analgetische Wirkungen entfalten, wenn dies mit niedriger potenten Opiaten nicht mehr möglich ist43.]


35. Brodner G, Meissner A, Rolf N, Van Aken H. Thoracic epidural anesthesia--more than an anesthesia technique. Der Anaesthesist 1997;46:751-62.

41. Grass JA. Fentanyl: clinical use as postoperative analgesic--epidural/intrathecal route. Journal of pain and symptom management 1992;7:419-30.

42. Hansdóttir V, Woestenborghs R, Nordberg G. The pharmacokinetics of continuous epidural sufentanil and bupivacaine infusion after thoracotomy. Anesth Analg 1996;83:401-6.

43. de Leon-Casasola OA, Lema MJ. Epidural bupivacaine/sufentanil therapy for postoperative pain control in patients tolerant to opioid and unresponsive to epidural bupivacaine/morphine. Anesthesiology 1994;80:303-9.

Nicht nur die Speicherung im epiduralen Fett steht mit der Lipophilie der Substanz in Zusammenhang, sondern auch die Aufnahme in die epiduralen Venen, die Diffusion durch die Meningen sowie die Verteilung im Liquor und die Ausdehnung im Rückenmark sind von ihr abhängig (10). Aus diesem Grund weist z.B. das sehr lipophile Sufentanil einen kurzen Wirkanstieg auf, hat aber auch eine kurze Wirkdauer. Morphin, welches im Gegensatz dazu sehr hydrophil ist, hat einen späten Wirkungseintritt und eine lange Wirkdauer (47, 131, 160).

Bei Sufentanil handelt es sich um das Opiat mit der höchsten analgetischen Potenz (1000fach höher als Morphin). Es handelt sich um ein Theniylderivat des Fentanyls, welches noch lipophiler ist (52). Eines seiner Vorteile besteht in der Möglichkeit der kontinuierlichen epiduralen Applikation. Eine Kumulation des Sufentanils zu exzessiv hohen Werten im Plasma findet nicht statt, sondern die Substanz bleibt im Liquor höher konzentriert als im Plasma (57). Sufentanil kann aufgrund seiner hohen Potenz noch analgetische Wirkungen entfalten, wenn dies mit niedriger potenten Opiaten nicht mehr möglich ist (37).


10 Brodner G, Bogatzki H, Van Aken H: Ein modernes Konzept zur postoperativen Schmerztherapie Anästhesist [Suppl 2] 46 (1997): 124-131

37 de Leon-Casasola OA, Lema, MJ: Epidural bupivacaine/sufentanil herapy for postoperative pain control in patients tolerant to opioid and unresponsive to epidural bupivacaine/morphine. Anesthesiology 80(1994): 303-309

47 Ferrante FM; VadeBoncouer TR: Epidural analgesia with combinations of local anesthetics and opioids. In: Ferrante FM, VadeBoncouer TR, (eds): Postoperative pain treatment. Curchill Livingstone, New York, Edinburgh, London (1993): 567-587

52 Grass JA: Fentanyl: Clinical use as postoperative analgesic epidural/intrathecal route. J Pain Sympt Manage 7 (1992): 419-430

57 Hansdottir V, Woestenborghs R, Nordberg G: The pharmacocinetics of continuous epidural sufentanil and bupivacaine infusion after thoracotomy. Anesth Analg 83 (1996): 401-406

131 Sinatra RS: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of spinal opioids. In: Sinatra RS, Hord AH, Ginsberg B, Preble LM (eds): Acute pain. Mechanisms and magement. (1992) Mosby Year Book, St. Louis, Baltimore, Boston: 102-111

Anmerkungen

Kein Hinweis auf die Quelle.

Sichter
(SleepyHollow02), WiseWoman

[10.] Tb/Fragment 015 01 - Diskussion
Zuletzt bearbeitet: 2014-09-02 21:56:20 WiseWoman
Fragment, Gesichtet, Ruehland 2006, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb, Verschleierung

Typus
Verschleierung
Bearbeiter
SleepyHollow02
Gesichtet
Yes.png
Untersuchte Arbeit:
Seite: 15, Zeilen: 1-12
Quelle: Ruehland 2006
Seite(n): 16, Zeilen: 17ff
[Sufentanil kann aufgrund seiner hohen Potenz] noch analgetische Wirkungen entfalten, wenn dies mit niedriger potenten Opiaten nicht mehr möglich ist43.

Opioide führen nach Einhaltung der Dosisgrenzen und der Überwachungsregeln sehr selten zu schwerwiegenden Komplikationen. Zu den typischen Nebenwirkungen zählen Übelkeit und Erbrechen, Harnverhalten, Pruritus, Sedierung und Atemdepression sowie Hemmungen der Magen-Darm-Peristaltik. Bei der epiduralen Verabreichung von Sufentanil als Bolus zeigte sich in verschiedenen Untersuchungen in 5-15% der Fälle Übelkeit und Erbrechen. Harnverhalten trat in bis zu 5% der Fälle auf. Die Häufigkeit von Juckreiz wurde in 5-55% angegeben. Zu einer Atemdepression kam es <4h post infusionem extrem selten, eine verzögerte Atemdepression <4h post infusionem trat nach einer epiduranen Verabreichung von Sufentanil nicht auf44. Noch seltener kommt es bei kontinuierlicher Infusionsanalgesie zum Auftreten von Atemdepression.


43. de Leon-Casasola OA, Lema MJ. Epidural bupivacaine/sufentanil therapy for postoperative pain control in patients tolerant to opioid and unresponsive to epidural bupivacaine/morphine. Anesthesiology 1994;80:303-9.

44. Grass JA. Sufentanil: clinical use as postoperative analgesic--epidural/intrathecal route. Journal of pain and symptom management 1992;7:271-86.

Sufentanil kann aufgrund seiner hohen Potenz noch analgetische Wirkungen entfalten, wenn dies mit niedriger potenten Opiaten nicht mehr möglich ist (37). Opioide führen bei Einhalten der Dosisgrenzen und der Überwachungsregeln sehr selten zu schwerwiegenden Komplikationen. Zu den typischen Nebenwirkungen zählen Übelkeit und Erbrechen, Harnverhaltung, Hautjucken, Sedierung und Atemdepression sowie eine Hemmung der Magen-Darm-Peristaltik. Bei der epiduralen Verabreichung von Sufentanil als Bolus zeigte sich in verschiedenen Untersuchungen in 5-15% der Fälle Übelkeit und Erbrechen. Harnverhaltung trat in bis zu 5% der Fälle auf. Die Häufigkeit von Hautjucken wurde in 30-55% angegeben. Zu einer Atemdepression kam es < 4 h post infusionem extrem selten, eine verzögerte Atemdepression > 4 h post infusionem trat nach einer epiduralen Verabreichung von Sufentanil nicht auf (24, 53, 148). Noch seltener kommt es bei kontinuierlicher Infusionsanalgesie zum Auftreten von Atemdepression (36).

24 Chung JH, Harris SN: Common side effects associated with spinale opioids and their treatment. In: Sinatra RS, Hord AH, Ginsberg B, Preble LM (eds): Acute pain. Mechanisms and management. Mosby Year Book, St. Louis, Baltimore , Boston (1992): 279-292

36 de Leon-Casasola OA, Lema MJ: Postoperative epidural opioid analgesia: what are the choices? Anesth Analg 83(1996): 867-875

37 de Leon-Casasola OA, Lema, MJ: Epidural bupivacaine/sufentanil herapy [sic] for postoperative pain control in patients tolerant to opioid and unresponsive to epidural bupivacaine/morphine. Anesthesiology 80(1994): 303-309

53 Grass JA: Sufentanil: Clinical use as postoperative analgesic epidural/intrathecal route. J Pain Sympt. Manage. 7 (1992): 271-286

148 VadeBoncouer TR, Ferrante FM: Epidural and subarachnoid opioids. In : Ferrante FM, VadeBoncouer TR (eds): Postoperative pain treatment. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, London (1993): 279-303

Anmerkungen

Kein Hinweis auf die Quelle.

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(SleepyHollow02), WiseWoman

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